У цяперашні час існуюць розныя метады лячэння пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косці, такія як гіпсавая фіксацыя, адкрытая рэпазіцыя і ўнутраная фіксацыя, рама вонкавай фіксацыі і г. д. Сярод іх фіксацыя волярнай пласцінай можа даць больш здавальняючы эфект, але ў літаратуры ёсць паведамленні, што што яго ўскладненні дасягаюць 16%.Аднак, калі сталёвая пласціна падабрана правільна, частата ускладненняў можа быць эфектыўна зніжана.У гэтым артыкуле коратка выкладзены характарыстыкі, паказанні, супрацьпаказанні і хірургічныя метады лячэння пераломаў дыстальнай часткі прамянёвай косці валярнай пласцінай.
1. Ёсць дзве асноўныя перавагі пласціны з боку далоні
A. Ён можа нейтралізаваць кампанент сілы прагіну.Фіксацыя вуглавымі фіксуюць шрубамі падтрымлівае дыстальны фрагмент і перадае нагрузку на прамянёвы дыяфіт (мал. 1).Гэта можа атрымаць субхондральную падтрымку больш эфектыўна.Дадзеная сістэма пласцін дазваляе не толькі стабільна фіксаваць дыстальныя внутрісуставные пераломы, але і эфектыўна аднаўляць анатамічную структуру внутрісуставные субхондральной косткі за кошт «веерападобнай» фіксацыі шпількамі/шрубамі.Для большасці дыстальных тыпаў пераломаў прамянёвай косці гэтая сістэма даху забяспечвае павышаную стабільнасць, дазваляючы раннюю мабілізацыю.
На малюнку 1, а пасля трохмернай рэканструкцыі тыповага аскольчатага пералому дыстальнага аддзела прамянёвай косці звяртаюць увагу на ступень дорсальной кампрэсіі;б, віртуальная рэпазіцыя пералому, дэфект павінен быць зафіксаваны і падтрымліваецца пласцінай;c, выгляд збоку пасля фіксацыі DVR, стрэлка паказвае перадачу нагрузкі.
B. Меншы ўплыў на мяккія тканіны: фіксацыя волярнай пласціны крыху ніжэй лініі водападзелу, у параўнанні з дорсальной пласцінай, гэта можа паменшыць раздражненне сухажыллі, і ёсць больш даступнай прасторы, што можа больш эфектыўна пазбегнуць імплантата і сухажыллі.прамы кантакт.Акрамя таго, большасць імплантатаў можа быць ахоплена квадратным пранатарам.
2. Паказанні і супрацьпаказанні для лячэння дыстальнага аддзела прамянёвай косткі волярной пласцінай
a. Паказанні: пры няўдачы закрытай рэпазіцыі пазасустаўных пераломаў узнікаюць наступныя ўмовы, такія як вугал дорсальной часткі больш за 20°, дорсальная кампрэсія больш за 5 мм, скарачэнне дыстальнага прамянёвай косткі больш за 3 мм і зрушэнне дыстальнага фрагмента пералому больш за 2 мм;Зрушэнне ўнутранага пералому больш за 2 мм;з-за нізкай шчыльнасці касцяной тканіны лёгка выклікаць паўторнае зрушэнне, таму ён адносна больш падыходзіць для пажылых людзей.
б.Супрацьпаказанні: прымяненне мясцовых анестэтыкаў, мясцовыя або сістэмныя інфекцыйныя захворванні, дрэнны стан скуры на волярной боку запясця;касцяная маса і тып пералому ў месцы пералому, тыльны тып пералому, напрыклад, пералом Бартана, пералом і вывіх лучезапястного сустава, просты пералом шылопадобнага атожылка прамянёвай косткі, невялікі пералом волярнага краю.
Для пацыентаў з высокаэнергетычнымі пашкоджаннямі, такімі як цяжкія внутрісуставные аскольчатыя пераломы або сур'ёзная страта касцяной масы, большасць навукоўцаў не рэкамендуюць выкарыстоўваць волярныя пласціны, таму што такія дыстальныя пераломы схільныя да некрозу сасудаў і цяжка дасягнуць анатамічнага рэпарацыі.Для пацыентаў са шматлікімі пераломамі і значным зрушэннем і цяжкім астэапарозам волярная пласціна цяжка быць эфектыўнай.Могуць быць праблемы з субхондральной апорай пры дыстальных пераломах, напрыклад, пранікненне шрубы ў паражніну сустава.Нядаўняя літаратура паведаміла, што пры лячэнні 42 выпадкаў внутрісуставные пераломаў з дапамогай волярных пласцін сустаўныя шрубы не праніклі ў сустаўную паражніну, што ў асноўным было звязана з становішчам пласцін.
3. Хірургічныя навыкі
Большасць лекараў выкарыстоўваюць волярную фіксацыю пры пераломах прамянёвай косці падобнымі спосабамі і метадамі.Аднак, каб эфектыўна пазбегнуць узнікнення пасляаперацыйных ускладненняў, патрабуецца цудоўная хірургічная тэхніка, напрыклад, рэпазіцыю можна атрымаць шляхам паслаблення кампрэсіі блока пералому і аднаўлення бесперапыннасці кортикальной косткі.Можна выкарыстоўваць часовую фіксацыю з дапамогай 2-3 нітак Киршнера.Адносна таго, які падыход выкарыстоўваць, аўтар рэкамендуе ПЦР (згінальнік прамянёвага запясця) для пашырэння волярнага падыходу.
a, Часовая фіксацыя двума правадамі Кіршнера, звярніце ўвагу, што волярный нахіл і сустаўная паверхня не цалкам аднаўляюцца ў гэты час;
б, дрот Кіршнера часова фіксуе пласціну, звярніце ўвагу на фіксацыю дыстальнага канца прамянёвай косці ў гэты час (тэхніка дыстальнай фіксацыі фрагмента пералому), праксімальную частку пласціны адцягваюць да ствала прамянёвай косткі, каб аднавіць волярны нахіл .
C, Сустаўная паверхня ўдакладняецца пры артроскопии, усталёўваецца дыстальны фіксуючы шруба/штыфт, а праксімальны прамянёвы косці канчаткова памяншаецца і фіксуецца.
Ключавыя момантыпадыход: дыстальны разрэз скуры пачынаецца ад скурнай зморшчыны запясця, і яго даўжыню можна вызначыць у залежнасці ад тыпу пералому.Сухажылле прамянёвага згінальніка запясці і яго абалонка рассякаюць дыстальней запясцевага косткі і як мага праксімальней.Адцягванне сухажыллі прамянёвага згінальніка запясці ў локцевы бок абараняе сярэдні нерв і комплекс сухажылляў згінальніка.Прастора Парона адкрыта, квадратны пранатар размешчаны паміж доўгім згінальнікам вялікага пальца (локцевы) і прамянёвай артэрыяй (прамянёвай).Разрэз быў зроблены на радыяльнай баку квадратнага пранатара, пакінуўшы частку, прымацаваную да прамянёвай косці для наступнай рэканструкцыі.Адцягванне квадратнага пранатара да локцевага боку больш поўна агаляе волярны локцевы кут прамянёвай косткі.
Пры складаных тыпах пераломаў рэкамендуецца вызваліць дыстальнае ўстаўленне плечелучевой мышцы, што можа нейтралізаваць яе цягне да шиловидного атожылка.У гэты час волярную абалонку першага дорсального аддзела можна разрэзаць, каб выявіць дыстальны пералом. Заблакуйце радыяльны бок і радыяльны шиловидный адростак, павярніце радыяльны стрыжань унутр, каб аддзяліць яго ад месца пералому, а затым выкарыстоўвайце драты Кіршнера, каб скараціць унутраны аддзел -блокада пералому сустава.Пры складаных внутрісуставные пераломах артроскопию можна выкарыстоўваць для аказання дапамогі ў рэпазіцыі, ацэнцы і дакладнай наладзе аскепкаў пералому.
Пасля завяршэння рэдукцыі волярная пласціна звычайна размяшчаецца.Пласціна павінна быць непасрэдна блізка да водападзелу, павінна ахопліваць локцевы адростак, а праксімальны канец пласціны павінен даходзіць да сярэдзіны прамянёвага ствала.Калі вышэйпералічаныя ўмовы не выконваюцца, памер пласціны не падыходзіць або памяншэнне не з'яўляецца здавальняючым, аперацыя ўсё яшчэ не ідэальная.
Многія ўскладненні шмат у чым звязаны з месцам размяшчэння пласціны.Калі пласцінка размешчана занадта радыяльна, схільныя ўскладненні, звязаныя з доўгім згінальнікам галюцыса;калі пласціна размешчана занадта блізка да лініі водападзелу, глыбокі згінальнік пальцаў можа апынуцца пад пагрозай.Рэдукцыя пералому да дэфармацыі волярнага зрушэння можа лёгка прывесці да таго, што сталёвая пласціна выступіць у волярны бок і непасрэдна дакранецца да сухажыллі згінальніка, што ў канчатковым выніку прывядзе да тэндыніту ці нават разрыву.
Для пацыентаў з астэапарозам рэкамендуецца, каб пласціна была як мага бліжэй да лініі водападзелу, але не папярок яе.Правады Кіршнера могуць быць выкарыстаны для фіксацыі субхондральной вобласці, бліжэйшай да локцевай косткі, а размешчаныя побач драты Кіршнера і фіксуючыя цвікі і шрубы могуць эфектыўна прадухіліць паўторнае зрушэнне пералому.
Пасля правільнага размяшчэння пласціны праксімальны канец фіксуецца шрубай, а локцевая адтуліна на далёкім канцы пласціны часова фіксуецца дротам Киршнера.Інтрааперацыйная флюараграфія, выгляд збоку, выгляд збоку, кісцевая сустаў пад кутом 30°, для вызначэння рэпазіцыі пералому і становішча ўнутранай фіксацыі.Калі становішча пласціны здавальняючае, але дрот Кіршнера знаходзіцца ў суставе, гэта прывядзе да недастатковага аднаўлення волярного нахілу, што можа быць вырашана аднаўленнем пласціны з дапамогай «тэхнікі дыстальнай фіксацыі пералому» (мал. 2, б).
Калі ён суправаджаецца пераломамі тыльнай і локцевай костак (локцевы/спінны Die Punch) і не можа быць цалкам упраўлены пры закрыцці, можна выкарыстоўваць наступныя тры метады:
1. Пронируйте праксімальны канец прамянёвай косці, каб трымаць яго далей ад месца пералому, і падштурхніце пералом месяцовай ямкі да запясця з дапамогай ПЦР-пашырэння;
2. Зрабіце невялікі надрэз на дорсальной баку 4-га і 5-га аддзелаў, каб агаліць фрагмент пералому, і зафіксуйце яго шрубамі ў самым локцевым адтуліне пласціны.
3. Закрытая чрескожная або малаінвазіўныя фіксацыя з дапамогай артроскопии.
Пасля здавальняючай рэдукцыі і правільнага размяшчэння пласціны канчатковая фіксацыя адносна простая.Калі праксімальная локцевая дрот Кіршнера размешчана правільна і ў паражніны сустава няма шруб, можна атрымаць анатамічную рэдукцыю.
Вопыт выбару шруб: З-за моцнага драбнення дорсальной кортикальной косткі можа быць цяжка дакладна вымераць даўжыню шрубы.Занадта доўгія шрубы могуць выклікаць раздражненне сухажыллі, а занадта кароткія шрубы не могуць падтрымліваць і фіксаваць дорсальный фрагмент.Па гэтай прычыне аўтар рэкамендуе выкарыстоўваць фіксуючыя шрубы з разьбой і шматвосевыя фіксуючыя шрубы ў радыяльным шиловидном атожылку і самым локцевым адтуліне, а ў астатніх пазіцыях - фіксуючыя шрубы з паліраваным стрыжнем.Выкарыстанне тупога наканечніка дазваляе пазбегнуць раздражнення сухажыллі, нават калі выкарыстоўваецца тыльны выхад.Для праксімальнай фіксацыі блакіроўкі пласціны можна выкарыстоўваць два фіксуючыя шрубы + адзін звычайны шруба (размешчаны праз эліпс).
4. Кароткі змест поўнага тэксту:
Волярная фіксацыя пазногцевай пласціны пры пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косці можа даць добрую клінічную эфектыўнасць, якая галоўным чынам залежыць ад выбару паказанняў і выдатных хірургічных навыкаў.Выкарыстанне гэтага метаду дазваляе атрымаць лепшы ранні функцыянальны прагноз, але няма розніцы ў наступных функцыях і эфектыўнасці візуалізацыі ў параўнанні з іншымі метадамі, частата пасляаперацыйных ускладненняў такая ж, і зніжэнне страчана пры знешняй фіксацыі, чрескожной фіксацыі дротам Кіршнера і гіпсавай фіксацыі , інфекцыі ігольчатых шляхоў сустракаюцца часцей;і праблемы з сухажыллямі разгінальнікаў часцей сустракаюцца ў дыстальных сістэмах фіксацыі пласціны прамянёвай косці.Для пацыентаў з астэапарозам волярная пласціна па-ранейшаму застаецца першым выбарам.
Час публікацыі: 12 снежня 2022 г
