У цяперашні час існуюць розныя метады лячэння пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, такія як гіпсавая фіксацыя, адкрытая рэпазіцыя і ўнутраная фіксацыя, знешняя фіксацыя каркасам і г.д. Сярод іх фіксацыя волярнай пласцінай можа даць больш здавальняючы эфект, але ў літаратуры ёсць паведамленні, што колькасць ускладненняў, якія яна можа прынесці, дасягае 16%. Аднак, калі правільна падабраць сталёвую пласціну, частату ўскладненняў можна эфектыўна знізіць. У гэтым артыкуле коратка абагульнены характарыстыкі, паказанні, супрацьпаказанні і хірургічныя метады лячэння пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі волярнай пласцінай.
1. Ёсць дзве асноўныя перавагі пласціны з боку далоні
A. Гэта можа нейтралізаваць кампанент сілы выгібу. Фіксацыя з дапамогай вуглавых фіксацыйных шруб падтрымлівае дыстальны фрагмент і перадае нагрузку на прамянёвую костку (мал. 1). Гэта дазваляе больш эфектыўна забяспечыць субхандральную падтрымку. Гэтая сістэма пласцін можа не толькі стабільна фіксаваць дыстальныя ўнутрысустаўныя пераломы, але і эфектыўна аднаўляць анатамічную структуру ўнутрысустаўнай субхандральнай косткі праз фіксацыю ў форме штыфта/шрубы. Пры большасці тыпаў дыстальных пераломаў прамянёвай косткі гэтая сістэма даху забяспечвае павышаную стабільнасць, што дазваляе раннюю мабілізацыю.
Малюнак 1, а, пасля трохмернай рэканструкцыі тыповага аскольчанага пералому дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, звярніце ўвагу на ступень тыльнага сціскання; б, віртуальная рэпазіцыя пералому, дэфект павінен быць зафіксаваны і падтрыманы пласцінай; в, бакавы выгляд пасля фіксацыі відэарэгістратарам, стрэлка паказвае перадачу нагрузкі.
B. Меншы ўплыў на мяккія тканіны: фіксацыя волярнай пласціны знаходзіцца крыху ніжэй за лінію водападзелу ў параўнанні з дорсальнай пласцінай, што дазваляе паменшыць раздражненне сухажылля, і ёсць больш даступнай прасторы, што дазваляе больш эфектыўна пазбегнуць непасрэднага кантакту імплантата і сухажылля. Акрамя таго, большасць імплантатаў могуць быць пакрытыя квадратным пранатарам.
2. Паказанні і супрацьпаказанні да лячэння дыстальнага аддзела прамянёвай косткі волярнай пласцінай
a. Паказанні: Пры няўдалай закрытай рэпазіцыі пазасустаўных пераломаў назіраюцца наступныя ўмовы, такія як вугал тыльнага згінання больш за 20°, тыльнае сцісканне больш за 5 мм, скарачэнне дыстальнага радыуснага аддзела косці больш за 3 мм і зрушэнне дыстальнага фрагмента пералому больш за 2 мм; зрушэнне ўнутранага пералому больш за 2 мм; з-за нізкай шчыльнасці касцяной тканкі лёгка выклікаць паўторнае зрушэнне, таму метад больш падыходзіць для пажылых людзей.
b. Супрацьпаказанні: прымяненне мясцовых анестэтыкаў, мясцовыя або сістэмныя інфекцыйныя захворванні, дрэнны стан скуры на далоневым баку запясця; касцяная маса і тып пералому ў месцы пералому, тып тыльнага пералому, напрыклад, пералом Бартана, пералом і вывіх прамянёва-запясцевага сустава, просты пералом шылападобных адросткаў прамянёвай косці, невялікі адрыўны пералом далоневага краю.
Для пацыентаў з высокаэнергетычнымі траўмамі, такімі як цяжкія ўнутрысустаўныя асколкавыя пераломы або значная страта касцяной масы, большасць навукоўцаў не рэкамендуе выкарыстоўваць волярныя пласціны, паколькі такія дыстальныя пераломы схільныя да некрозу сасудаў і іх цяжка анатамічна рэпазіраваць. Для пацыентаў з множнымі фрагментамі пераломаў, значным зрушэннем і цяжкім астэапарозам выкарыстанне волярнай пласціны цяжка эфектыўна. Пры дыстальных пераломах могуць узнікнуць праблемы з субхондральнай падтрымкай, такія як пранікненне шруб у сустаўную поласць. У нядаўняй літаратуры паведамлялася, што пры лячэнні 42 выпадкаў унутрысустаўных пераломаў волярнымі пласцінамі ніводны сустаўны шруба не пранік у сустаўную поласць, што ў асноўным звязана з становішчам пласцін.
3. Хірургічныя навыкі
Большасць лекараў выкарыстоўваюць фіксацыю далоневай пласцінай пры пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косткі падобнымі спосабамі і тэхнікамі. Аднак, каб эфектыўна пазбегнуць узнікнення пасляаперацыйных ускладненняў, патрабуецца выдатная хірургічная тэхніка, напрыклад, рэпазіцыя можа быць дасягнута шляхам зняцця кампрэсіі блока пералому і аднаўлення бесперапыннасці кортикальнай косці. Можна выкарыстоўваць часовую фіксацыю 2-3 дугамі Кіршнера. Адносна таго, які падыход выкарыстоўваць, аўтар рэкамендуе ПЛР (згінальнік запясця, прамянёвы згінальнік) для пашырэння далоневага доступу.
а, Часовая фіксацыя двума дугамі Кіршнера, звярніце ўвагу, што нахіл далоневай мышцы і сустаўная паверхня ў гэты час не цалкам адноўлены;
b, пласцінка часова фіксуецца дротам Кіршнера, звяртаючы ўвагу на фіксацыю дыстальнага канца прамянёвай косткі ў гэты час (тэхніка фіксацыі фрагментаў дыстальнага пералому), праксімальная частка пласцінкі падцягваецца да прамянёвага дыяфіза для аднаўлення нахілу далоні.
C. Сустаўная паверхня тонка падладжваецца пад артраскапіяй, усталёўваецца дыстальны фіксуючы шруба/штыфт, а праксімальная прамянёвая косць канчаткова рэдукуецца і фіксуецца.
Ключавыя момантыДоступ: Дыстальны разрэз скуры пачынаецца ад скурнай складкі запясця, і яго даўжыня можа быць вызначана ў залежнасці ад тыпу пералому. Сухажылле прамянёвага згінальніка запясця і яго абалонка рассякаюцца дыстальна ад запясцевай косткі і як мага праксімальней. Адцягненне сухажылля прамянёвага згінальніка запясця ў локцевы бок абараняе сярэдні нерв і комплекс сухажылляў згінальніка. Прастора Пароны агаляецца, прычым квадратны пранатар размешчаны паміж доўгім згінальнікам вялікага пальца галоўнага пальца (локцевым) і прамянёвай артэрыяй (прамянёвай). Разрэз быў зроблены на прамянёвым баку квадратнага пранатара, пакінуўшы частку, прымацаваную да прамянёвай косткі для наступнай рэканструкцыі. Адцягненне квадратнага пранатара ў локцевы бок больш поўна агаляе далоневы локцевы вугал прамянёвай косткі.
Пры складаных тыпах пераломаў рэкамендуецца вызваліць дыстальны аддзел прымацавання плечапрамянёвай мышцы, што можа нейтралізаваць яе нацяжэнне на шылападобны адростак прамянёвай косці. У гэты час можна разрэзаць волярную абалонку першага тыльнага аддзела, каб агаліць дыстальны пералом. Заблакуйце прамянёвы бок і шылападобны адростак прамянёвай косці, павярніце прамянёвую косць унутрана, каб аддзяліць яе ад месца пералому, а затым выкарыстайце дроты Кіршнера для памяншэння ўнутрысустаўнага блока пералому. Пры складаных унутрысустаўных пераломах можна выкарыстоўваць артраскапію, якая дапаможа ў рэпазіцыі, ацэнцы і дакладнай карэкціроўцы фрагментаў пералому.
Пасля завяршэння рэпазіцыі звычайна ўсталёўваецца волярная пласціна. Пласціна павінна размяшчацца блізка да вадазбору, пакрываць локцевы адростак, а праксімальны канец пласціны павінен дасягаць сярэдзіны прамянёвай косткі. Калі вышэйзгаданыя ўмовы не выкананы, памер пласціны не падыходзіць або рэпазіцыя нездавальняючая, аперацыя ўсё роўна не ідэальная.
Шматлікія ўскладненні ў значнай ступені звязаны з тым, дзе размешчана пласцінаКалі пласціна размешчана занадта радыяльна, узнікаюць ускладненні, звязаныя з доўгім згінальнікам вялікага пальца пальца; калі пласціна размешчана занадта блізка да лініі водападзелу, можа ўзнікнуць рызыка глыбокага згінальніка пальцаў. Рэпазіцыя пералому да дэфармацыі зрушэння далоневай мышцы можа лёгка прывесці да выступання сталёвай пласціны на далоневы бок і непасрэднага кантакту з сухажыллем згінальніка, што ў рэшце рэшт прывядзе да тэндыніту або нават разрыву.
Пацыентам з астэапарозам рэкамендуецца размяшчаць пласціну як мага бліжэй да лініі водападзелу, але не папярок яе.Для фіксацыі субхандральнай косткі, бліжэйшай да локцевай косткі, можна выкарыстоўваць дроты Кіршнера, а дроты Кіршнера, размешчаныя побач, і фіксуючыя цвікі і шрубы могуць эфектыўна прадухіліць паўторнае зрушэнне пералому.
Пасля правільнага размяшчэння пласціны праксімальны канец фіксуецца шрубай, а локцевы адтуліну на дальнім канцы пласціны часова фіксуецца дротам Кіршнера. Інтрааперацыйная флюараскапія ў пярэдне-заднім праекце, бакавы праекцыі, узвышэнне лучезапястнага сустава пад вуглом 30° збоку, для вызначэння рэпазіцыі пералому і становішча ўнутранай фіксацыі. Калі становішча пласціны здавальняючае, але дрот Кіршнера знаходзіцца ў суставе, гэта прывядзе да недастатковага аднаўлення нахілу лясной косткі, што можна вырашыць шляхам перамяшчэння пласціны з дапамогай «дыстальнай тэхнікі фіксацыі пералому» (мал. 2, б).
Калі гэта суправаджаецца пераломамі тыльнага і локцевага суставаў (ульнарны/тыльны Die Punch) і не можа быць цалкам упраўлена пры зашыванні, можна выкарыстоўваць наступныя тры метады:
1. Пранаваць праксімальны канец прамянёвай косткі, каб трымаць яго далей ад месца пералому, і зрушыць пералом паўмесячнай ямкі ў бок запясця праз пашыральны доступ ПЛР;
2. Зрабіце невялікі разрэз на тыльным баку 4-га і 5-га адсекаў, каб агаліць фрагмент пералому, і зафіксуйце яго шрубамі ў самым локцевым адтуліне пласціны.
3. Закрытая перкутанная або малаінвазіўная фіксацыя з дапамогай артраскапіі.
Пасля таго, як рэпазіцыя будзе здавальняючай, і пласціна будзе ўсталявана правільна, канчатковая фіксацыя будзе адносна простай. Калі праксімальны локцевы дрот Кіршнера размешчаны правільна і ў сустаўнай поласці няма шруб, можна дасягнуць анатамічнай рэпазіцыі.
Вопыт выбару шрубЗ-за моцнага разбурэння тыльнага кортикальнага аддзела косці даўжыню шрубы можа быць цяжка дакладна вымераць. Занадта доўгія шрубы могуць выклікаць раздражненне сухажылля, а занадта кароткія шрубы не могуць падтрымліваць і фіксаваць тыльны фрагмент. Па гэтай прычыне аўтар рэкамендуе выкарыстоўваць разьбовыя фіксуючыя шрубы і шматвосевыя фіксуючыя шрубы ў прамянёвым шылападобным адростку і самым ульнарным адтуліне, а ў астатніх пазіцыях выкарыстоўваць паліраваныя стрыжневыя фіксуючыя шрубы. Выкарыстанне тупога наканечніка дазваляе пазбегнуць раздражнення сухажылля, нават калі выкарыстоўваецца тыльны выхад. Для праксімальнай фіксацыі блакавальнай пласцінай можна выкарыстоўваць два блакавальныя шрубы + адзін звычайны шруба (размешчаны праз эліпс).
4. Кароткі змест поўнага тэксту:
Фіксацыя пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі з дапамогай фіксуючай пласцінкі для далоні можа дасягнуць добрай клінічнай эфектыўнасці, якая ў асноўным залежыць ад выбару паказанняў і выдатных хірургічных навыкаў. Выкарыстанне гэтага метаду дазваляе атрымаць лепшы ранні функцыянальны прагноз, але няма ніякай розніцы ў пазнейшых функцыянальных паказчыках і візуалізацыі ў параўнанні з іншымі метадамі, частата пасляаперацыйных ускладненняў падобная, і зніжэнне страт назіраецца пры знешняй фіксацыі, перкутаннай фіксацыі дротам Кіршнера і гіпсавай фіксацыі, інфекцыі іголкавых шляхоў сустракаюцца часцей; а праблемы з сухажыллямі разгінальніка часцей сустракаюцца пры сістэмах фіксацыі пласцінай для дыстальнага аддзела прамянёвай косткі. Для пацыентаў з астэапарозам далоневая пласціна па-ранейшаму з'яўляецца першым выбарам.
Час публікацыі: 12 снежня 2022 г.
