Супрапателлярный доступ - гэта мадыфікаваны хірургічны доступ да интрамедуллярному штыфта большеберцовой косткі ў становішчы полувытянутого калена.Ёсць шмат пераваг, але таксама і недахопаў, у выкананні интрамедуллярного цвіка галёнкі праз супрапателлярный доступ у становішчы hallux valgus.Некаторыя хірургі прывыклі выкарыстоўваць СПН для лячэння ўсіх пераломаў галёнкі, акрамя внесуставных пераломаў праксімальнай 1/3 галёнкі.
Паказаннямі да СПН з'яўляюцца:
1. Асколачныя або сегментарныя пераломы ножкі большеберцовой косткі.2;
2. пераломы дыстальнага метафиза большеберцовой косткі;
3. пералом сцягна або калена з ужо існуючым абмежаваннем згінання (напрыклад, дэгенератыўныя або зрашчэнні тазасцегнавага сустава, астэаартоз каленнага сустава) або немагчымасцю згінання калена або сцягна (напрыклад, задні вывіх сцягна, пералом ипсилатерального сустава сцегнавая костка);
4. пералом большеберцовой косткі ў спалучэнні з пашкоджаннем скуры ў вобласці поднадколенника;
5. пералом большеберцовой косткі ў пацыента з занадта доўгай большеберцовой косткай (праксімальны канец большеберцовой косткі часта цяжка візуалізаваць пры флюараграфіі, калі даўжыня галёнкі перавышае даўжыню штатыва, праз які можа праходзіць флюараграфія).
Перавага метаду интрамедуллярного цвіка галёнкі ў полувытянутом становішчы каленнага сустава для лячэння дыяфіза сярэдзіны галёнкі і пераломаў дыстальнага аддзела галёнкі заключаецца ў прастаце рэпазіцыі і лёгкасці флюараграфіі.Такі падыход дазваляе забяспечыць выдатную падтрымку ўсёй даўжыні галёнкі і лёгка сагітальную рэпазіцыю пералому без неабходнасці маніпуляцый (малюнкі 1, 2).Гэта пазбаўляе ад патрэбы ў падрыхтаваным памочніку для дапамогі ў тэхніцы інтрамедулярнага набівання.
Малюнак 1: Тыповая пазіцыя для метаду інтрамедулярнага штыфта для інфрапатэлярнага доступу: калена знаходзіцца ў сагнутым становішчы на штатыве, які пранікае пад флюараграфію.Аднак такое становішча можа пагоршыць дрэннае выраўноўванне блока пералому і патрабуе дадатковых метадаў рэпазіцыі для рэпазіцыі пералому.
Малюнак 2: Наадварот, выцягнутае становішча каленяў на пандусе з пенапласту палягчае выраўноўванне блока пералому і наступныя маніпуляцыі.
Хірургічныя метады
Стол / Палажэнне Пацыент ляжыць у становішчы лежачы на флюараграфічным ложку.Выцяжэнне ніжняй канечнасці можа быць выканана, але гэта не абавязкова. Табліца сасудзістай сістэмы добра падыходзіць для супрапателлярного доступу да интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі, але гэта не абавязкова.Тым не менш, большасць ложкаў для фіксацыі пераломаў або рэнтгенаскапічных ложкаў не рэкамендуюцца, паколькі яны не падыходзяць для супрапатэлярнага доступу да большеберцовой інтрамедулярнай насадкі.
Падкладка іпсілатэральнага сцягна дапамагае трымаць ніжнюю канечнасць у павернутым вонкі становішчы.Затым выкарыстоўваецца стэрыльная рампа з пенапласту, каб падняць здзіўленую канечнасць над контралатеральным бокам для заднелатеральной флюараграфіі, а становішча сагнутых сцёгнаў і каленаў таксама дапамагае ў навядзенні шпількі і інтрамедулярнага размяшчэння цвіка.Аптымальны кут згінання каленнага сустава ўсё яшчэ абмяркоўваецца, з Beltran et al.прапаноўваючы згінанне калена на 10°, а Кубяк - згінанне калена на 30°.Большасць навукоўцаў сыходзяцца ў меркаванні, што куты згінання каленнага сустава ў гэтых дыяпазонах прымальныя.
Аднак Eastman et al.выявілі, што па меры паступовага павелічэння кута згінання каленнага сустава ад 10 ° да 50 ° уплыў сцегнавой косткі на чрескожное пранікненне інструмента зніжаецца.Такім чынам, большы кут згінання каленнага сустава дапаможа ў выбары правільнага становішча ўваходу ў интрамедуллярный штыфт і карэкцыі кутніх дэфармацый ў сагітальнай плоскасці.
Флюараграфія
Апарат з C-дугай павінен быць размешчаны на супрацьлеглым баку стала ад здзіўленай канечнасці, а калі хірург стаіць збоку ад пашкоджанага калена, манітор павінен знаходзіцца ў галаве апарата з C-дугай і побач. .Гэта дазваляе хірургу і рэнтгенолагу лёгка назіраць за маніторам, за выключэннем выпадкаў, калі трэба ўставіць дыстальны злучаны цвік.Нягледзячы на тое, што гэта не з'яўляецца абавязковым, аўтары рэкамендуюць, каб C-рычаг быў перамешчаны ў той жа бок, а хірург - у супрацьлеглы бок, калі трэба ўкручваць медыяльны фіксуючы шрубу.У якасці альтэрнатывы машыну з C-дугай трэба размясціць на пашкоджаным баку, у той час як хірург выконвае працэдуру на супрацьлеглым баку (малюнак 3).Гэта метад, які найбольш часта выкарыстоўваецца аўтарамі, таму што ён пазбягае неабходнасці хірурга пераходзіць з медыяльнай боку на латэральную пры ўбіванні дыстальнага фіксатара.
Малюнак 3: хірург стаіць на супрацьлеглым баку здзіўленай галёнкі, каб можна было лёгка ўкруціць медыяльны фіксуючы шрубу.Дысплей размешчаны насупраць хірурга, у галоўцы С-рычага.
Усе переднезадние і медыя-латэральныя флюараграфіі атрымліваюць без руху здзіўленай канечнасці.Гэта дазваляе пазбегнуць зрушэння месца пералому, які быў скінуты да таго, як пералом цалкам зафіксаваны.Акрамя таго, выявы поўнай даўжыні галёнкі могуць быць атрыманы без нахілу С-рычага апісаным вышэй метадам.
Разрэз скуры Падыходзяць як абмежаваныя, так і належным чынам пашыраныя разрэзы.Чрескожный супрапателлярный доступ для интрамедуллярного цвіка заснаваны на выкарыстанні 3-сантыметровага разрэзу для ўбівання цвіка.Большасць з гэтых хірургічных разрэзаў з'яўляюцца падоўжнымі, але яны таксама могуць быць папярочнымі, як рэкамендуе доктар Маранди, і пашыраны разрэз, які выкарыстоўваецца доктарам Торнетта і іншымі, паказаны пацыентам з камбінаваным падвывіхі надколенника, якія маюць пераважна медыяльны або латэральны парапателлярный падыход.На малюнку 4 паказаны розныя разрэзы.
Малюнак 4: Ілюстрацыя розных доступаў да хірургічнага разрэзу. 1- Супрапателлярный доступ транспателлярной звязкі;2- Доступ да парапателлярной звязкі;3- Медыяльны абмежаваны разрэз парапателлярной звязкі падыход;4- Медыяльны працяглы разрэз падыходу парапателлярной звязкі;5- Латэральны падыход парапателлярной звязкі.Глыбокае агаленне падыходу парапателлярной звязкі можа быць як праз сустаў, так і па-за сустаўнай бурсы.
Глыбокая экспазіцыя
Чрескожный наднадколенниковый доступ выконваецца галоўным чынам шляхам падоўжнага аддзялення сухажыллі чатырохгаловай мышцы, пакуль у шчыліну не будзе праходжання такіх інструментаў, як интрамедуллярные цвікі.Доступ да парапателлярной звязкі, якая праходзіць побач з чатырохгаловай цягліцай, таксама можа быць паказаны для метаду интрамедуллярного цвіка галёнкі.Тупая іголка троакара і канюля асцярожна праходзяць праз пателлофеморальный сустаў, працэдура, якая ў першую чаргу накіроўвае пярэдне-верхнюю кропку ўваходу интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі з дапамогай сцегнавога троакара.Пасля правільнага размяшчэння троакар яго неабходна замацаваць на месцы, каб пазбегнуць пашкоджання сустаўнага храстка каленнага сустава.
Вялікі транслігаментны разрэз можа быць выкарыстаны ў спалучэнні з гиперэкстензионным парапателлярным разрэзам скуры з медыяльным або латэральным доступам.Нягледзячы на тое, што некаторыя хірургі не захоўваюць бурсу непашкоджанай падчас аперацыі, Kubiak et al.лічаць, што бурса павінна быць захавана непашкоджанай, а внесуставные структуры павінны быць адэкватна выкрытыя.Тэарэтычна гэта забяспечвае выдатную абарону каленнага сустава і прадухіляе такія пашкоджанні, як інфекцыя каленнага сустава.
Апісаны вышэй падыход таксама ўключае полувывих надколенника, што ў некаторай ступені зніжае кантактнае ціск на сустаўныя паверхні.Калі цяжка выканаць ацэнку надколенника-сцегнавога сустава з невялікай паражніной сустава і значна абмежаваным прыстасаваннем для разгінання каленнага сустава, аўтары рэкамендуюць полувывихнуть надколенник шляхам аддзялення звязкі.Сярэдні папярочны разрэз, з іншага боку, дазваляе пазбегнуць пашкоджання апорных звязкаў, але цяжка выканаць паспяховую аднаўленне траўмы каленнага сустава.
Кропка ўваходу іголкі SPN такая ж, як і ў інфрапатэлярным доступе.Пярэдняя і бакавая флюараграфія падчас увядзення іголкі гарантуе, што кропка ўвядзення іголкі правільная.Хірург павінен пераканацца, што накіроўвалая іголка не ўвайшла занадта далёка ззаду ў праксімальны аддзел большеберцовой косткі.Калі ён забіты занадта глыбока кзаді, яго трэба змяніць з дапамогай блакіруючага цвіка пры флюараграфіі задняга венечка.Акрамя таго, Eastman et al.мяркуюць, што свідраванне ўваходнага штыфта ў выразна сагнутым становішчы каленнага сустава спрыяе наступнай рэпазіцыі пералому ў становішчы гиперразгибания.
Інструменты скарачэння
Да практычных інструментаў для рэпазіцыі адносяцца кропкавыя рэпазіцыйныя шчыпцы рознага памеру, сцегнавыя пад'ёмнікі, апараты знешняй фіксацыі і ўнутраныя фіксатары для фіксацыі дробных фрагментаў пераломаў адзінай кортикальной пласцінкай.Для вышэйзгаданага працэсу змяншэння можна таксама выкарыстоўваць блакіруючыя цвікі.Рэдукцыйныя малаточкі выкарыстоўваюцца для карэкцыі сагітальнай вуглоў і дэфармацый папярочных зрушэнняў.
Імпланты
Шматлікія вытворцы артапедычных унутраных фіксатараў распрацавалі сістэмы прыбораў для стандартнага размяшчэння интрамедуллярных цвікоў большеберцовой косткі.Ён уключае выцягнуты рычаг пазіцыянавання, прыладу для вымярэння даўжыні штыфта і медуллярный экспандер.Вельмі важна, каб троакар і тупыя штыфты троакар добра абаранялі интрамедуллярный доступ да цвіка.Хірург павінен яшчэ раз пацвердзіць становішча канюлі, каб не адбылося пашкоджання надколенника-сцегнавога сустава або околосуставных структур з-за занадта блізкага размяшчэння да прываду.
Стопорные шрубы
Хірург павінен пераканацца, што ўстаўлена дастатковую колькасць стопорных шруб для падтрымання здавальняючага рэдукцыі.Фіксацыя дробных фрагментаў пераломаў (праксімальных або дыстальных) ажыццяўляецца з дапамогай 3 або больш фіксуючых шруб паміж суседнімі фрагментамі пераломаў або аднымі шрубамі з фіксаваным вуглом.Супрапателлярный доступ да тэхнікі интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі падобны на інфрапателлярный доступ з пункту гледжання тэхнікі закручвання шруб.Стопорные шрубы больш дакладна закручваюцца пры флюараграфіі.
Закрыццё раны
Адсмоктванне з дапамогай адпаведнай вонкавай абалонкі падчас дилатации выдаляе свабодныя касцяныя фрагменты.Усе раны неабходна старанна прамыць, асабліва месца аперацыі на каленным суставе.Затым пласт сухажылляў або звязкаў чатырохгаловай мышцы і шво ў месцы разрыву зачыняюцца з наступным закрыццём дермы і скуры.
Выдаленне интрамедуллярного цвіка
Ці можна выдаліць интрамедуллярный цвік большеберцовой косткі праз супрапателлярный доступ з дапамогай іншага хірургічнага доступу, застаецца спрэчным.Найбольш распаўсюджаным доступам з'яўляецца трансартикулярный супрапателлярный доступ для интрамедуллярного выдалення цвіка.Гэтая тэхніка агаляе пазногаць шляхам свідравання наднадколенникового интрамедуллярного канала пазногця з дапамогай полага свердзела 5,5 мм.Затым інструмент для зняцця пазногцяў праводзяць праз канал, але гэты манеўр можа быць цяжкім.Парапателлярный і инфрапателлярный доступы з'яўляюцца альтэрнатыўнымі метадамі выдалення интрамедуллярных цвікоў.
Рызыкі Хірургічныя рызыкі супрапателлярнага доступу да метаду інтрамедуллярнага стрыжня галёнкі - гэта медыцынскае пашкоджанне надколенника і храстка тараннай косткі сцегнавой косткі, медыцынскае пашкоджанне іншых унутрысустаўных структур, інфекцыя сустава і внутрісуставные рэшткі.Аднак не хапае адпаведных клінічных справаздач.Пацыенты з хондромаляцией будуць больш схільныя да медыцынскіх пашкоджанняў храстка.Медыцынскае пашкоджанне сустаўных структур надколенника і сцегнавой косткі з'яўляецца сур'ёзнай праблемай для хірургаў, якія выкарыстоўваюць гэты хірургічны доступ, асабліва трансартикулярный доступ.
На сённяшні дзень няма статыстычных клінічных дадзеных аб перавагах і недахопах метаду інтрамедулярнага цвіка полурастяжения большеберцовой косткі.
Час публікацыі: 23 кастрычніка 2023 г
