Супрапатэлерны падыход-гэта мадыфікаваны хірургічны падыход да большеберцовой дастаўкі ў паўфіналізаваным становішчы калена. Існуе мноства пераваг, але і недахопаў, якія выконваюць унутрамедулярны цвік большеберцовой косткі праз надпатэлерны падыход у становішчы Hallux Valgus. Некаторыя хірургі прызвычаіліся выкарыстоўваць СПН для лячэння ўсіх пераломаў большеберцовой косткі, за выключэннем экзаваручных пераломаў праксімальных 1/3 большеберцовой косткі.
Паказанні да SPN:
1. 2;
2. Пераломы дыстальнага большеберцового метафіза;
3. Пералом сцягна або калена з ранейшым абмежаваннем згінання (напрыклад, дэгенератыўнага тазасцегнавага сустава або зліцця, астэаартоз калена) або немагчымасці згінаць калена або сцягна (напрыклад, задняя дыслакацыя сцягна, пералом ипсилатеральной сцягна);
4. Пералом большеберцовой косткі ў спалучэнні з пашкоджаннем скуры ў інфрапатэлярнай сухажыллі;
5. Пералом большеберцовой косткі ў пацыента з празмерна доўгім большеберцовой косткай (праксімальны канец большеберцовой косткі часта цяжка візуалізаваць пры флюараскапіі, калі даўжыня большеберцовой косткі перавышае даўжыню штатыва, праз якую можа праходзіць фтораскапія).
Перавага паў-эксплікаванага становішча ў калене большеберцовой дастаўкі для пазногцяў для лячэння дыяфіза сярэдняга білета і дыстальных большеберцовых пераломаў ляжыць у прастаце перастаноўкі і лёгкасці флуараскапіі. Такі падыход дазваляе забяспечыць выдатную падтрымку поўнай даўжыні большеберцовой косткі і лёгкага сагітальнага зніжэння пералому без неабходнасці маніпуляцыі (малюнкі 1, 2). Гэта ліквідуе неабходнасць падрыхтаванага памочніка, які дапаможа ўвядзенні ў медикуликивнога пазногця.
Малюнак 1: Тыповае становішча для ўнутрымедулярнай тэхнікі пазногцяў для інфрапатэлярнага падыходу: калена знаходзіцца ў згінаным становішчы на флюараскапічна пранікальным штатывам. Аднак гэта становішча можа пагоршыць дрэннае выраўноўванне блока пералому і патрабуе дадатковых метадаў зніжэння зніжэння пералому.
Малюнак 2: Наадварот, пашыранае становішча калена на пенапластычнай рампе палягчае выраўноўванне блока разбурэння і наступныя маніпуляцыі.
Хірургічныя метады
Табліца / размяшчэнне Пацыент ляжыць у становішчы лежачы на флюараскапічным рэчышчы. Можа праводзіць цягу ніжняй канечнасці, але не трэба. Сасудзістая табліца добра падыходзіць для супрапатэлернага падыходу большеберцовой дастаўкі, але не трэба. Аднак большасць ложкаў або флюараскапічных ложкаў не рэкамендуецца, паколькі яны не падыходзяць для супрапатэлернага падыходу большеберцовой дастаўкі.
Набіванне ипсилатерального сцягна дапамагае захаваць ніжнюю канечнасць у вонкава паварочаным становішчы. Затым стэрыльная пенапласта выкарыстоўваецца для ўзвышэння здзіўленай канечнасці над контралатеральной бокам для заднетэральнай флюараскапіі, а згінанае становішча сцягна і калена таксама дапамагае кіраваць штыфтам і нутрамедулярным размяшчэннем пазногцяў. Аптымальны кут згінання калена па -ранейшаму абмяркоўваецца, з Beltran et al. мяркуючы, што згінанне калена на 10 ° і кубіак мяркуе згінанне калена на 30 °. Большасць навукоўцаў сыходзяцца ў меркаванні, што куты згінання калена ў гэтых дыяпазонах прымальныя.
Аднак Істман і інш. высветлілася, што па меры таго, як кут згінання калена паступова павялічваўся ад 10 ° да 50 °, эфект талона сцягна на чрескожное пранікненне інструмента зніжаўся. Такім чынам, большы кут згінання калена дапаможа ў выбары правільнага нутрамедулярнага становішча пазногцяў і выпраўлення вуглавых дэфармацый у сагітальнай плоскасці.
Флюараскапія
Машына C-рукі павінна быць размешчана на супрацьлеглым баку стала ад здзіўленай канечнасці, і калі хірург стаіць на баку здзіўленага калена, манітор павінен знаходзіцца на галоўцы машыны C-рукі і побач. Гэта дазваляе хірургу і рэнтгенолагам лёгка назіраць за маніторам, за выключэннем выпадкаў, калі трэба ўставіць дыстальны пазногаць. Нягледзячы на тое, што не абавязкова, аўтары рэкамендуюць перамяшчацца ў той жа бок, а хірург у процілеглы бок, калі будзе кіравацца медыяльны шруба. У якасці альтэрнатывы, машыну C-румы павінны быць размешчаны на здзіўленым баку, у той час як хірург выконвае працэдуру на контралатеральной баку (мал. 3). Гэта метад, які найбольш часта выкарыстоўваецца аўтарамі, паколькі ён пазбягае неабходнасці хірурга пераходзіць з медыяльнай бакі ў бакавую бок пры руху дыстальнага замацаванага пазногця.
Малюнак 3: Хірург стаіць на супрацьлеглым баку здзіўленай большеберцовой косткі, так што медыяльны шруба для блакавання можна лёгка кіраваць. Дысплей размешчаны насупраць хірурга, на чале С-рукі.
Усе пярэднія і медыяльна-латэральныя флюараскапічныя віды атрымліваюцца без перамяшчэння здзіўленай канечнасці. Гэта дазваляе пазбегнуць зрушэння сайта пералому, які быў скінуты да таго, як пералом будзе цалкам зафіксаваны. Акрамя таго, выявы поўнай даўжыні большеберцовой косткі можна атрымаць, не нахіляючы C-рук метадам, апісаным вышэй.
Разрэз скуры як абмежаваны, так і правільна пашыраныя разрэзы падыходзіць. Пчытак звышпатэлярнага падыходу для ўнутрымедулярнага цвіка заснаваны на выкарыстанні 3-сантыметровага разрэзу для кіравання пазногцям. Большасць гэтых хірургічных разрэзаў падоўжныя, але яны таксама могуць быць папярочнымі, як рэкамендуе доктар Марандзі, і пашыраны разрэз, які выкарыстоўваецца доктарам Торнета і іншымі, указваецца ў пацыентаў з камбінаванай падтрыманнем надконата, якія маюць пераважна медыяльны або бакавы парапатэральны падыход. На малюнку 4 прыведзены розныя разрэзы.
Малюнак 4: Ілюстрацыя розных падыходаў да хірургічнага разрэзу.1- Супрапатэлерны транспатэльны звязка; 2- Парапатэральны звязка; 3- медыяльны абмежаваны разрэз Парапатэлерны звязка; 4- медыяльны працяглы разрэз Парапатэлерны звязка; 5- Бакавы парапатэльны звязка падыход. Глыбокае ўздзеянне парапатэлернага звязка можа быць праз сустаў, альбо за межамі суставаў Бурса.
Глыбокае ўздзеянне
Пчытак на супрапатэлярным падыходзе ажыццяўляецца ў першую чаргу падоўжна, аддзяляючы сухажылле чатырохгаловай мышцы, пакуль зазор не зможа размясціць праходжанне інструментаў, такіх як унутрамедулярнымі пазногцямі. Парапатэлерны звязка, які праходзіць побач з цягліцай чатырохгаловай мышцы, таксама можа быць паказаны для методыкі большеберцовой дастаўкі. Туповая іголка і канюля старанна перадаюцца праз патэлафемаральны сустаў-працэдуру, якая ў першую чаргу накіроўвае пярэднюю кропку ўваходу ў шыпшыну дынаміку з дапамогай сцягна. Пасля таго, як троакар будзе правільна размешчаны, яго трэба замацаваць на месцы, каб пазбегнуць пашкоджання сустаўнага храстка калена.
Вялікі трансляцыйны падыход да разрэзу можа быць выкарыстаны ў спалучэнні з гіперэксекстенсіяй парапатэлярнай скуры разрэзу, альбо з медыяльным, альбо з бакавым падыходам. Хоць некаторыя хірургі не захоўваюць Берса непашкоджанай інтрааперацыйна, Кубіак і інш. лічыце, што бурса павінна быць захавана непашкоджанымі і пазарулярныя структуры, павінны быць адэкватна выкрыты. Тэарэтычна гэта забяспечвае выдатную абарону каленнага сустава і прадухіляе пашкоджанні, такія як інфекцыя калена.
Апісаны вышэй падыход таксама ўключае ў сябе гемі-дыслакацыю кубка, якая ў пэўнай ступені зніжае ціск кантакту на сустаўныя паверхні. Калі складана правесці ацэнку паменеральнай сустава з невялікай паражнінай сустава і значна абмежаванай прыладай падаўжэння калена, аўтары рэкамендуюць, каб кунульку можна было паўзёркаваць пры падзеле звязкаў. Сярэдні папярочны разрэз, з іншага боку, дазваляе пазбегнуць пашкоджання апорных звязкаў, але цяжка правесці паспяховае рамонт траўмаў калена.
Кропка ўваходу іголкі SPN такая ж, як і ў інфрапатэлярным падыходзе. Пярэдняя і бакавая флюараскапія падчас увядзення іголкі забяспечвае правільную кропку ўвядзення іголкі. Хірург павінен пераканацца, што накіроўвалую іголку не ўвядзецца занадта далёка ў праксімальную галёнку. Калі ён рухаецца занадта глыбока ззаду, ён павінен быць зменены пры дапамозе блакаванага цвіка пры задняй каранальнай флюараскапіі. Акрамя таго, Істман і інш. Паверце, што свідру ўводу штыфта ў выяўленым згінаным становішчы калена дапамагае пры наступным пераставанні пералому ў гіперэксераваным становішчы.
Інструменты скарачэння
Практычныя інструменты для зніжэння ўключаюць у сябе кропкавыя шчыпцы розных памераў, пад'ёмшчыкі сцегнавой косткі, знешнія прылады фіксацыі і ўнутраныя фіксатары для фіксацыі невялікіх фрагментаў пералому з адной коркавай пласцінай. Блакіроўка пазногцяў таксама можа быць выкарыстаны для вышэйзгаданага працэсу аднаўлення. Скарачэнне малаткоў выкарыстоўваецца для выпраўлення сагітальнай кута і дэфармацыі папярочных перамяшчэнняў.
Імплантаты
Многія вытворцы артапедычных унутраных фіксатараў распрацавалі інструментальныя сістэмы выкарыстання для кіравання стандартным размяшчэннем большеберцовых нутрамедулярных пазногцяў. Яна ўключае ў сябе пашыраную руку пазіцыянавання, кіраванне кіраванай даўжынёй штыфта і медуллярны пашыральнік. Вельмі важна, каб троакары і тупыя шпількі трохары добра абаранялі доступ да пазногцяў. Хірург павінен пацвердзіць становішча канюлі, каб пашкоджанне патрофемаральным суставам або перыартыкулярнай структурай з -за занадта блізкасці да прылады кіравання не адбываецца.
Замкавыя шрубы
Хірург павінен пераканацца, што для падтрымання здавальняючага зніжэння ўстаўлены дастатковую колькасць замацаваных шруб. Фіксацыя невялікіх фрагментаў пералому (праксімальны або дыстальны) ажыццяўляецца з дапамогай 3 і больш фіксуючых шруб паміж суседнімі фрагментамі пералому, альбо толькі з фіксаванымі вуглавымі шрубамі. Супрапатэлерны падыход да методыкі большеберцовой дастаўкі для пазногцяў падобны на інфрапатэральны падыход з пункту гледжання тэхнікі кіравання шрубамі. Шрубы блакіроўкі больш дакладна абумоўлены флюараскапіяй.
Закрыццё раны
Адсмоктванне з прыдатным знешнім корпусам падчас пашырэння выдаляе бясплатныя касцяныя фрагменты. Усе раны павінны быць старанна абрашаныя, асабліва хірургічны ўчастак калена. Затым зачыняюцца сухажылле або пласт звязкі і шво на месцы разрыву, затым зачыняюцца з наступным закрыццём дермы і скуры.
Выдаленне ўнутрымедулярнага пазногця
Ці можа быць выдалены дынамікавы пазногаць большеберцовой дастаўкі праз надпататэлерны падыход праз іншы хірургічны падыход, застаецца супярэчлівым. Самы распаўсюджаны падыход - гэта трансарсікулярны надпатэральны падыход для выдалення ўнутрымедулярнага пазногця. Гэтая методыка падвяргае пазногцяў, свідруючы праз надпатэлярны інтрамедулярны пазногаць з выкарыстаннем полай дрылі 5,5 мм. Затым інструмент выдалення пазногцяў рухаецца па канале, але гэты манеўр можа быць складаным. Парапатэлярныя і інфрапатэлярныя падыходы - гэта альтэрнатыўныя метады выдалення ўнутрымедулярных пазногцяў.
Рызыкуе хірургічным рызыкай супрапатэлернага падыходу да методыкі большеберцовой дастаўніцкай пазногцяў-гэта медыцынская траўма цябні і храстковага храстка сцегнавой косткі, медыцынскай траўмы іншых унутрасуставічных структур, суставай інфекцыі і ўнутрысуставічнага смецця. Аднак існуе адсутнасць адпаведных клінічных справаздач. Пацыенты з хондромаляцыяй будуць больш схільныя да медыцынска -выкліканых цялесных пашкоджанняў. Медыцынскае пашкоджанне надконата і сцегнавой сустаўнай паверхні з'яўляецца асноўнай праблемай для хірургаў, якія выкарыстоўваюць гэты хірургічны падыход, асабліва трансарсікулярны падыход.
На сённяшні дзень не існуе статыстычных клінічных доказаў аб пераваг і недахопах методыкі паўмесячнага дыспенсія большеберцовой дастаўкі.
Час паведамлення: кастрычнік 23-2023
