Навіны - Гісторыя замены пляча

Канцэпцыя штучнага эндапратэзавання пляча была ўпершыню прапанавана Фемістоклам Глюкам у 1891 годзе. Штучныя суставы, згаданыя і распрацаваныя разам, уключаюць тазасцегнавы, запясцевы і г.д. Першая аперацыя па замене пляча была праведзена пацыенту ў 1893 годзе французскім хірургам Жулем Эмілем Пеанам у бальніцы Hôpital Міжнародны ў Парыжы на 37-гадовага пацыента з сухотамі суставаў і костак Першае задакументаванае эндапратэзаванне пляча.Пратэз вырабіў стаматолаг Дж.Портэр Майклз з Парыжа, а плечавысцяблобыў зроблены з плацінавага металу і прымацаваны да пакрытай парафінам гумавай галоўкі дротам, каб сфармаваць абмежаваны імплантат.Першапачатковыя вынікі пацыента былі здавальняючымі, але ў канчатковым выніку пратэз быў выдалены праз 2 гады з-за шматлікіх рэцыдываў туберкулёзу.Гэта першая спроба чалавека штучна замяніць плячо.

У 1951 г. Фрэдэрык Кругер паведаміў аб выкарыстанні больш анатамічна значнага плечавага пратэза, вырабленага з вітамінаў і адлітага з праксімальнага аддзела плечавы косткі трупа.Гэта было паспяхова выкарыстана для лячэння маладога пацыента з астэанекрозам галоўкі плечавы косткі

Але сапраўды сучасная замена пляча была распрацавана і распрацавана гуру пляча Чарльзам Нірам.У 1953 г., каб ліквідаваць нездавальняючыя вынікі хірургічнага лячэння пераломаў праксімальнага аддзела плечавы косткі, Neer распрацаваў анатамічны праксімальны пратэз плечавы косткі для пераломаў галоўкі плечавы косткі, які некалькі разоў удасканальваўся на працягу наступных двух дзесяцігоддзяў адпаведна.Распрацаваў пратэзы другога і трэцяга пакаленняў.

У пачатку 1970-х гадоў, каб вырашыць праблему замены пляча ў пацыентаў з цяжкай дысфункцыяй рататарнай абшэўкі, канцэпцыя зваротнага эндапратэзавання пляча (RTSA) была ўпершыню прапанавана Нірам, але з-за ранняй недастатковасці суставнага кампанента гэтая канцэпцыя была пазней закінуты.У 1985 годзе Paul Grammont ўдасканаліў канцэпцыю, прапанаваную Нірам, перамясціўшы цэнтр ратацыі медыяльна і дыстальней, змяніўшы плячо моманту і нацяжэнне дэльтападобнай мышцы, тым самым ідэальна вырашыўшы праблему страты функцыі рататарнай абшэўкі.

Прынцыпы канструкцыі трансплечевого пратэза

Зваротнае эндапратэзаванне пляча (RTSA) змяняе анатамічныя адносіны натуральнага пляча, каб аднавіць стабільнасць пляча.RTSA стварае кропку апоры і цэнтр кручэння (CoR), робячы бок сустава выпуклым, а бок галоўкі плечавы косткі - увагнутым.Біямеханічная функцыя гэтай кропкі апоры заключаецца ў прадухіленні руху галоўкі плечавы косткі ўверх, калі дэльтападобная цягліца скарачаецца, каб адвесці верхнюю частку рукі.Асаблівасцю РТСА з'яўляецца тое, што цэнтр ратацыі штучнага плечавага сустава і становішча галоўкі плечавы косткі адносна натуральнага пляча ссоўваюцца ўнутр і ўніз.Розныя канструкцыі пратэзаў RTSA адрозніваюцца.Галоўка плечавы косткі ссоўваецца ўніз на 25~40 мм і ўнутр на 5~20 мм.

У параўнанні з натуральным плечавым суставам чалавечага цела відавочнай перавагай унутранага зрушэння CoR з'яўляецца тое, што плячо моманту адвядзення дэльтападобнай мышцы павялічваецца з 10 мм да 30 мм, што павышае эфектыўнасць адвядзення дэльтападобнай мышцы і можа стварацца меншая мышачная сіла .Той жа крутоўны момант і гэтая асаблівасць таксама робіць адвядзенне галоўкі плечавы косткі больш не цалкам залежным ад функцыі дэпрэсіі поўнай рататарнай абшэўкі.

Гэта дызайн і біямеханіка RTSA, і гэта можа быць крыху сумна і складана зразумець.Ці ёсць больш просты спосаб зразумець гэта?Адказ так.

Першы - гэта дызайн РТСА.Уважліва назіраючы за асаблівасцямі кожнага сустава чалавечага цела, можна знайсці некаторыя правілы.Суставы чалавека можна ўмоўна падзяліць на дзве катэгорыі.Адным з іх з'яўляюцца суставы каля тулава, такія як плечы і сцягна, з праксімальным канцом, які з'яўляецца "кубачкам", а дыстальным - "шарам".

Іншы тып - гэта дыстальныя суставы, такія яккаленіі локці, прычым праксімальны канец - гэта "мяч", а дыстальны - "кубак".

План, прыняты піянерамі ў медыцыне пры распрацоўцы штучных пратэзаў плечавых суставаў у першыя дні, заключаўся ў тым, каб максімальна аднавіць анатамічную структуру натуральнага пляча, таму ўсе планы былі распрацаваны з праксімальным канцом у выглядзе "кубачка", а дыстальным канцом - як "мяч".Некаторыя даследчыкі нават наўмысна спраектавалі «кубак» большага памеру і глыбей, каб павялічыць стабільнасць сустава, падобна чалавечамутазасцегнавы сустаў, але пазней было даказана, што павышэнне стабільнасці на самай справе павялічвае частату адмоваў, таму гэты дызайн быў хутка прыняты.здавацца.RTSA, з іншага боку, змяняе анатамічныя характарыстыкі натуральнага пляча, пераварочваючы «мяч» і «кубак», робячы першапачатковы «тазасцегнавы» сустаў больш падобным на «локцевы» або «каленны».Гэтая падрыўная змена нарэшце вырашыла многія цяжкасці і сумневы штучнай замены пляча, і ў многіх выпадках яе доўгатэрміновая і кароткатэрміновая эфектыўнасць была значна палепшана.

Падобным чынам канструкцыя RTSA ссоўвае цэнтр кручэння, каб павялічыць эфектыўнасць выкрадання дэльтападобнай мышцы, што таксама можа здацца незразумелым.І калі мы параўнаем наш плечавы сустаў з арэлямі, гэта лёгка зразумець.Як паказана на малюнку ніжэй, прымяняючы аднолькавы крутоўны момант у напрамку А (сіла дэльтападобнага скарачэння), калі кропка апоры і зыходнае становішча зменены, відавочна, што большы крутоўны момант (сіла адвядзення плеча) можа стварацца ў Б кірунак.

Змена цэнтра кручэння RTSA мае аналагічны эфект, дазваляючы дэстабілізаванаму плячу пачаць адвядзенне без дэпрэсіі рататарнай абшэўкі.Як казаў Архімед: дайце мне кропку апоры, і я зрушу ўсю зямлю!

РТСА Паказанні і супрацьпаказанні

Класічным паказаннем да RTSA з'яўляецца артрапатыя разрыву рататарнай абшэўкі (CTA), гіганцкі разрыў рататарнай абшэўкі з астэаартрытам, які звычайна характарызуецца зрушэннем галоўкі плечавы косткі ўверх, што прыводзіць да працяглых дэгенератыўных змен у суставе, акроміене і галоўцы плечавы косткі.Зрушэнне галоўкі плечавы косткі ўверх выклікана незбалансаванай сілавой парай пад дзеяннем дэльтападобнай мышцы пасля дысфункцыі рататара.CTA часцей сустракаецца ў пажылых жанчын, дзе можа паўстаць класічны «псеўдапараліч».

Выкарыстанне эндапратэзавання пляча, асабліва RTSA, значна павялічылася за апошнія два дзесяцігоддзі.На аснове першапачатковых паспяховых вынікаў прымянення RTSA, бесперапыннага развіцця хірургічнай тэхнікі і ўмелага прымянення гэтай методыкі першапачатковыя больш вузкія паказанні да RTSA былі пашыраны, і, такім чынам, большасць працэдур эндапратэзавання пляча, якія выконваюцца ў цяперашні час, з'яўляюцца RTSA.

Напрыклад, у мінулым анатамічнае татальнае эндапратэзаванне пляча (ATSA) было пераважным выбарам пры артрозе пляча без разрыву рататарнай абшэўкі, але ў апошнія гады колькасць людзей, якія прытрымліваюцца гэтага пункту гледжання, здаецца, паступова памяншаецца.Ёсць наступныя аспекты.Прычыны прывялі да такой тэндэнцыі.Па-першае, да 10% пацыентаў, якія атрымліваюць ATSA, ужо маюць разрыў рататарнай абшэўкі.Па-другое, у некаторых выпадках «структурная» цэласнасць «функцыі» ротаторной абшэўкі не з'яўляецца поўнай, асабліва ў некаторых пажылых пацыентаў.Нарэшце, нават калі рататарная абшэўка цэлая на момант аперацыі, з узростам адбываецца дэгенерацыя рататарнай абшэўкі, асабліва пасля працэдур ATSA, і сапраўды існуе вялікая нявызначанасць адносна функцыі рататарнай абшэўкі.Гэта з'ява звычайна сустракаецца ў пажылых пацыентаў старэйшыя за 70 гадоў.Такім чынам, усё больш і больш хірургаў пачалі выбіраць RTSA пры сутыкненні з чыстым артрозам пляча.Гэтая сітуацыя прывяла да новай думкі, што RTSA таксама можа быць першым выбарам для пацыентаў з астэаартоз з непашкоджанай рататарнай абшэўкай выключна з улікам узросту.

Падобным чынам у мінулым пры непапраўных масіўных разрывах вярчальнай абшэўкі (MRCT) без астэаартрыту альтэрнатыўныя метады ўключаюць субакраміальную дэкампрэсію, частковую рэканструкцыю вярчальнай абшэўкі, кітайскі спосаб і рэканструкцыю верхняй капсулы сустава., узровень поспеху вар'іруецца.Грунтуючыся на кваліфікацыі і паспяховым прымяненні RTSA ў розных сітуацыях, усё больш і больш аператараў апошнім часам спрабуюць RTSA на фоне простай MRCT, і гэта было вельмі паспяхова, з 10-гадовай выжывальнасцю пры імплантацыі больш за 90%.

Такім чынам, у дадатак да CTA, сучасныя пашыраныя паказанні для RTSA ўключаюць вялікія непапраўныя разрывы рататарнай абшэўкі без запаленчай остеоартропатии, пухлін, вострых пераломаў, посттраўматычнага артрыту, касцяных дэфектаў або моцна дэфармаваных касцяных суставаў.запаленне і перыядычныя вывіхі пляча.

Супрацьпаказанняў да РТСА няшмат.За выключэннем агульных супрацьпаказанняў штучнага эндапратэзавання сустава, такіх як інфекцыя, парушэнне функцыі дэльтападобнай мышцы з'яўляецца абсалютным супрацьпаказаннем да RTSA.Акрамя таго, пры праксімальных пераломах плечавы косткі адкрытыя пераломы і пашкоджанні плечавага спляцення таксама варта лічыць супрацьпаказаннямі, у той час як ізаляваныя пашкоджанні падпахавых нерваў варта разглядаць як адносныя супрацьпаказанні.

Пасляаперацыйны догляд і рэабілітацыя

Прынцыпы пасляаперацыйнай рэабілітацыі:

Мабілізуйце энтузіязм пацыентаў да рэабілітацыі і ўстанаўлівайце для пацыентаў разумныя чаканні.

Памяншае боль і запаленне, а таксама абараняе загойваюцца структуры, але падлопаткавая цягліца звычайна не мае патрэбы ў абароне.

Пярэдні вывіх плечавага сустава, верагодна, адбываецца ў канчатковых пазіцыях гиперэкстензии, прывядзення і ўнутранай ратацыі або адвядзення і вонкавай ратацыі.Такім чынам, на працягу 4-6 тыдняў пасля аперацыі варта пазбягаць такіх рухаў, як павароты рукамі.Гэтыя пазіцыі маюць рызыку вывіху.

Пасля 4-6 тыдняў па-ранейшаму неабходна паразмаўляць з хірургам і атрымаць ад яго дазвол, перш чым прыступаць да выканання вышэйзгаданых рухаў і пазіцый.

Практыкаванні пасляаперацыйнай рэабілітацыі павінны выконвацца спачатку без нагрузкі, а затым з нагрузкай, спачатку без супраціву, а затым з супрацівам, спачатку пасіўна, а потым актыўна.

У цяперашні час не існуе строгага і адзінага стандарту рэабілітацыі, і ёсць вялікія адрозненні ў планах розных даследчыкаў.

Стратэгія штодзённай дзейнасці пацыента (ADL) (0-6 тыдняў):