Навіны - Гісторыя замены плеча

Канцэпцыя штучнага эндапратэзавання пляча была ўпершыню прапанавана Тэмістоклам Глюкам у 1891 годзе. Да штучных суставаў, якія згадваліся і распрацоўваліся разам, адносяцца сцягно, запясце і г.д. Першая аперацыя па эндапратэзаванні пляча была праведзена ў 1893 годзе французскім хірургам Жулем Эмілем Пеанам у Міжнароднай бальніцы ў Парыжы 37-гадоваму пацыенту з туберкулёзам суставаў і костак. Гэта было першае дакументальна пацверджанае эндапратэзаванне пляча. Пратэз быў выраблены стаматолагам Дж. Портэрам Міхаэлсам з Парыжа, а плечавая косць...сцяблобыў выраблены з плацінавага металу і прымацаваны да пакрытай парафінам гумовай галоўкі з дапамогай дроту, утвараючы фіксаваны імплантат. Пачатковыя вынікі пацыента былі здавальняючымі, але пратэз у рэшце рэшт быў выдалены праз 2 гады з-за шматлікіх рэцыдываў туберкулёзу. Гэта першая спроба штучнага эндапратэза пляча, зробленая людзьмі.

У 1951 годзе Фрэдэрык Кругер паведаміў пра выкарыстанне больш анатамічна значнага плечавага пратэза, вырабленага з вітамінаў і адлітага з праксімальнай часткі плечавай косткі трупа. Ён быў паспяхова выкарыстаны для лячэння маладога пацыента з астэанекрозам галоўкі плечавай косткі.

Але сапраўды сучасны пратэз плечавага сустава быў распрацаваны і створаны гуру ў галіне пляча Чарльзам Нірам. У 1953 годзе, каб вырашыць праблему незадавальняючых вынікаў хірургічнага лячэння пераломаў праксімальнага аддзела плечавой косткі, Нір распрацаваў анатамічны праксімальны плечавы пратэз для пераломаў галоўкі плечавой косткі, які некалькі разоў удасканальваўся ў наступныя два дзесяцігоддзі адпаведна. Ён распрацаваў пратэзы другога і трэцяга пакаленняў.

У пачатку 1970-х гадоў, каб вырашыць праблему замены пляча ў пацыентаў з цяжкай дысфункцыяй рататарнай манжэты, Нір упершыню прапанаваў канцэпцыю зваротнага эндапратэзавання пляча (RTSA), але з-за ранняга збою сустаўнага кампанента ад гэтай канцэпцыі адмовіліся. У 1985 годзе Пол Грамонт удасканаліў канцэпцыю, прапанаваную Нірам, зрушыўшы цэнтр кручэння медыяльна і дыстальна, змяніўшы плячо моманту і нацяжэнне дэльтападобнай мышцы, тым самым ідэальна вырашыўшы праблему страты функцыі рататарнай манжэты.

Прынцыпы праектавання празплечнага пратэза

Пры рэверсным эндапратэзаванні пляча (RTSA) змяняецца анатамічнае суадносіны натуральнага пляча для аднаўлення яго стабільнасці. RTSA стварае кропку апоры і цэнтр кручэння (CoR), робячы бок сустава выпуклым, а бок галоўкі плечавой косткі ўвагнутым. Біямеханічная функцыя гэтай кропкі апоры заключаецца ў прадухіленні руху галоўкі плечавой косткі ўверх, калі дэльтападобная мышца скарачаецца для адвядзення верхняй часткі пляча. Асаблівасцю RTSA з'яўляецца тое, што цэнтр кручэння штучнага плечавага сустава і становішча галоўкі плечавой косткі адносна натуральнага пляча зрушваюцца ўнутр і ўніз. Розныя канструкцыі пратэзаў RTSA адрозніваюцца. Галоўка плечавой косткі зрушваецца ўніз на 25~40 мм і ўнутр на 5~20 мм.

У параўнанні з натуральным плечавым суставам чалавека, відавочнай перавагай унутранага зрушэння рататарнай манжэты з'яўляецца павелічэнне пляча моманту адвядзення дэльтападобнай мышцы з 10 мм да 30 мм, што паляпшае эфектыўнасць адвядзення дэльтападобнай мышцы і дазваляе генераваць меншую мышачную сілу. Той жа крутоўны момант, і гэтая асаблівасць таксама робіць адвядзенне галоўкі плечавой мышцы больш не залежным ад функцыі дэпрэсіі ўсёй рататарнай манжэты.

Гэта канструкцыя і біямеханіка RTSA, і яна можа быць крыху сумнай і цяжкай для разумення. Ці ёсць больш просты спосаб зразумець гэта? Адказ - так.

Першае — гэта канструкцыя RTSA. Уважліва назіраючы за характарыстыкамі кожнага сустава чалавечага цела, мы можам знайсці некаторыя правілы. Суставы чалавека можна ўмоўна падзяліць на дзве катэгорыі. Адна — гэта суставы, якія знаходзяцца каля тулава, такія як плечы і сцёгны, дзе праксімальны канец — гэта «чашка», а дыстальны — «шарык».

Іншы тып - гэта дыстальныя суставы, такія яккаленіі локці, прычым праксімальны канец — гэта «шар», а дыстальны — «кубак».

План, які прынялі медычныя піянеры пры распрацоўцы штучных пратэзаў плечавага сустава ў раннія часы, заключаўся ў тым, каб максімальна аднавіць анатамічную структуру натуральнага пляча, таму ўсе планы распрацоўваліся з праксімальным канцом у выглядзе «чашкі», а дыстальным — у выглядзе «шарыка». Некаторыя даследчыкі нават наўмысна распрацоўвалі «чашку» большай і глыбейшай, каб павялічыць стабільнасць сустава, падобна да чалавечага.тазасцегнавы сустаў, але пазней было даказана, што павелічэнне стабільнасці насамрэч павялічвае частату адмоў, таму гэтая канструкцыя была хутка прынята. здавацца. RTSA, з іншага боку, змяняе анатамічныя характарыстыкі натуральнага пляча, інвертуючы «шарык» і «чашку», робячы першапачатковы «тазасцегнавы» сустаў больш падобным на «локаць» або «калена». Гэта рэвалюцыйнае змяненне нарэшце вырашыла многія цяжкасці і сумневы адносна штучнага эндапратэзавання пляча, і ў многіх выпадках яго доўгатэрміновая і кароткатэрміновая эфектыўнасць была значна палепшана.

Аналагічным чынам, канструкцыя RTSA зрушвае цэнтр кручэння, каб павялічыць эфектыўнасць адвядзення дэльтападобнай мышцы, што таксама можа здацца незразумелым. А калі параўнаць наш плечавы сустаў з арэлямі, гэта лёгка зразумець. Як паказана на малюнку ніжэй, пры ўжыванні таго ж крутоўнага моманту ў кірунку А (сіла скарачэння дэльтападобнай мышцы), калі змяніць кропку апоры і зыходнае становішча, відавочна, што ў кірунку В можа быць створаны большы крутоўны момант (сіла адвядзення верхняй часткі рукі).

Змена цэнтра кручэння рататарнай манжэты мае падобны эфект, дазваляючы дэстабілізаванаму плячу ініцыяваць адвядзенне без дэпрэсіі рататарнай манжэты. Як казаў Архімед: дайце мне кропку апоры, і я магу зрушыць усю зямлю!

Паказанні і супрацьпаказанні да RTSA

Класічным паказаннем для RTSA з'яўляецца артрапатыя разрыву рататарнай манжэты (РРАМ) — гіганцкі разрыў рататарнай манжэты з астэаартрозам, які звычайна характарызуецца зрушэннем галоўкі плечавой косткі ўверх, што прыводзіць да працяглых дэгенератыўных змен у сустаўнай суставе, акраміёне і галоўцы плечавой косткі. Зрушэнне галоўкі плечавой косткі ўверх выклікана незбалансаванай парай сіл пад дзеяннем дэльтападобнай мышцы пасля дысфункцыі рататарнай манжэты. РРАМ часцей сустракаецца ў пажылых жанчын, у якіх можа ўзнікнуць класічная «псеўдапараліч».

Выкарыстанне эндапратэзавання плечавага сустава, асабліва RTSA, значна павялічылася за апошнія два дзесяцігоддзі. Зыходзячы з першых паспяховых вынікаў прымянення RTSA, пастаяннага развіцця хірургічнай тэхнікі і ўмелага прымянення гэтай методыкі, першапачатковыя больш вузкія паказанні для RTSA былі пашыраны, і таму большасць працэдур эндапратэзавання плечавага сустава, якія выконваюцца ў цяперашні час, з'яўляюцца RTSA.

Напрыклад, у мінулым пераважным выбарам пры астэаартрозе пляча без разрыву рататарнай манжэты было анатамічнае татальнае эндапратэзаванне пляча (ATSA), але ў апошнія гады колькасць людзей, якія прытрымліваюцца гэтага погляду, здаецца, паступова змяншаецца. Існуюць наступныя аспекты. Прычыны, якія прывялі да гэтай тэндэнцыі. Па-першае, да 10% пацыентаў, якія атрымліваюць ATSA, ужо маюць разрыў рататарнай манжэты. Па-другое, у некаторых выпадках «структурная» цэласнасць «функцыі» рататарнай манжэты не з'яўляецца поўнай, асабліва ў некаторых пажылых пацыентаў. Нарэшце, нават калі рататарная манжэта цэлая на момант аперацыі, дэгенерацыя рататарнай манжэты адбываецца з узростам, асабліва пасля працэдур ATSA, і сапраўды існуе вялікая нявызначанасць адносна функцыі рататарнай манжэты. Гэтая з'ява звычайна сустракаецца ў пажылых пацыентаў старэйшых за 70 гадоў. Таму ўсё больш і больш хірургаў пачалі выбіраць RTSA пры сутыкненні з чыстым астэаартрозам пляча. Гэтая сітуацыя прывяла да новага мыслення, што RTSA таксама можа быць першым выбарам для пацыентаў з астэаартрозам з цэлай рататарнай манжэтай, зыходзячы выключна з узросту.

Падобным чынам, у мінулым, пры непапраўных масіўных разрывах рататарнай манжэты (MRCT) без астэаартрозу альтэрнатыўнымі метадамі былі субакраміяльная дэкампрэсія, частковая рэканструкцыя рататарнай манжэты, кітайскі метад і рэканструкцыя верхняй капсулы сустава, прычым узровень поспеху вар'іруецца. Зыходзячы з майстэрства і паспяховага прымянення RTSA ў розных сітуацыях, усё больш і больш аператараў нядаўна спрабавалі RTSA замест простай MRCT, і гэта было вельмі паспяхова, з 10-гадовай выжывальнасцю імплантацыі больш за 90%.

Карацей кажучы, акрамя КТ-ангіяграфіі, пашыраныя паказанні да РТ-ангіяграфіі ўключаюць вялікія непапраўныя разрывы рататарнай манжэты без запаленчай астэаартрапатыі, пухліны, вострыя пераломы, посттраўматычны артрыт, дэфекты костак або моцна дэфармаваныя касцяныя суставы, запаленне і паўторныя вывіхі пляча.

Існуе няшмат супрацьпаказанняў да RTSA. За выключэннем агульных супрацьпаказанняў да штучнага эндапратэзавання сустава, такіх як інфекцыя, адсутнасць функцыі дэльтападобнай мышцы з'яўляецца абсалютным супрацьпаказаннем да RTSA. Акрамя таго, пры пераломах праксімальнага аддзела плечавой косткі адкрытыя пераломы і пашкоджанні плечавага спляцення таксама варта лічыць супрацьпаказаннямі, а ізаляваныя пашкоджанні падпахавых нерваў - адноснымі супрацьпаказаннямі.

Пасляаперацыйны догляд і рэабілітацыя

Прынцыпы пасляаперацыйнай рэабілітацыі:

Мабілізуйце энтузіязм пацыентаў да рэабілітацыі і ўстанаўлівайце разумныя чаканні для пацыентаў.

Змяншае боль і запаленне, а таксама абараняе структуры, якія гаяцца, але падлапатачную мышцу звычайна не трэба абараняць.

Пярэдні вывіх плечавага сустава, хутчэй за ўсё, адбудзецца ў канчатковых пазіцыях гіперэкстэнзіі, прывядзення і ўнутранай ратацыі або адвядзення і знешняй ратацыі. Таму такіх рухаў, як нахілы рук, варта пазбягаць на працягу 4-6 тыдняў пасля аперацыі. Гэтыя палажэнні маюць рызыку вывіху.

Пасля 4-6 тыдняў усё яшчэ неабходна мець зносіны з хірургам і атрымліваць ад яго дазвол, перш чым пачынаць вышэйзгаданыя рухі і пазіцыі.

Пасляаперацыйныя рэабілітацыйныя практыкаванні варта выконваць спачатку без нагрузкі, а потым з нагрузкай, спачатку без супраціву, а потым з супрацівам, спачатку пасіўна, а потым актыўна.

У цяперашні час не існуе строгага і адзінага стандарту рэабілітацыі, і існуюць вялікія адрозненні ў планах розных даследчыкаў.

Стратэгія паўсядзённай актыўнасці пацыента (ПАП) (0-6 тыдняў):