У цяперашні час для ўнутранай фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косці ў клініцы выкарыстоўваюцца розныя сістэмы анатамічных фіксатараў.Гэтыя ўнутраныя фіксатары забяспечваюць лепшае рашэнне для некаторых складаных тыпаў пераломаў і ў пэўным сэнсе пашыраюць паказанні да аперацыі пры нестабільных пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косці, асабліва пры астэапарозе.Прафесар Юпітэр з Масачусецкай бальніцы агульнага профілю і іншыя апублікавалі серыю артыкулаў у JBJS аб сваіх высновах аб фіксацыі пласцінай з замкам пры пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косці і звязаных з імі хірургічных метадах.Гэты артыкул прысвечаны хірургічнаму падыходу да фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косці, заснаваным на ўнутранай фіксацыі пэўнага блока пералому.
Хірургічныя метады
Тэорыя трох слупкоў, заснаваная на біямеханічных і анатамічных характарыстыках дыстальнага аддзела локцевага прамянёвага аддзела, з'яўляецца асновай для распрацоўкі і клінічнага прымянення сістэмы пласцінак 2,4 мм.Падзел на тры слупкі паказаны на малюнку 1.
Мал. 1 Тэорыя трох слупкоў дыстальнага аддзела локцевага аддзела прамянёвай косткі.
Бакавы слуп - гэта бакавая палова дыстальнага аддзела прамянёвай косці, уключаючы ладьевидную ямку і прамянёвы бугор, які падтрымлівае запясцевыя косткі на прамянёвай баку і з'яўляецца пачаткам некаторых звязкаў, якія стабілізуюць запясце.
Сярэдні слупок з'яўляецца медыяльнай паловай дыстальнага аддзела прамянёвай косці і ўключае ў сябе месяцовую ямку (звязаную з месяцовай косткай) і сігмападобную выразку (звязаную з дыстальным аддзелам локцевай косткі) на сустаўнай паверхні.Пры нармальнай нагрузцы нагрузка ад месяцовай ямкі перадаецца на прамянёвую костку праз месяцовую ямку.Локцевы латэральны слуп, які ўключае дыстальны аддзел локцевай косткі, трохкутны валакністы храсток і ніжні локцевы-прамянёвы сустаў, нясе нагрузку ад локцевых костак запясці, а таксама ад ніжняга локцевага-прамянёвага сустава і аказвае стабілізуючы эфект.
Працэдура праводзіцца пад анестэзіяй плечавага спляцення, а інтрааперацыйная рэнтгенаграфія C-плеча вельмі важная.Нутравенна ўводзілі антыбіётыкі па меншай меры за 30 хвілін да пачатку працэдуры і выкарыстоўвалі пнеўматычны жгут для памяншэння крывацёку.
Фіксацыя далоневай пласціны
Для большасці пераломаў можна выкарыстоўваць далоневы доступ для візуалізацыі паміж прамянёвым згінальнікам запясці і прамянёвай артэрыяй.Пасля ідэнтыфікацыі і ўцягвання доўгага прамянёвага згінальніка запясці візуалізуецца глыбокая паверхня плоскай мышцы-пронатора і аддзяленне ў форме «L» падымаецца.Пры больш складаных пераломах сухажылле плечелучевой мышцы можа быць дадаткова вызвалена для палягчэння рэпазіцыі пералому.
У прамянёвазапясцевы сустаў ўстаўляюць штыфт Кіршнера, які дапамагае вызначыць самыя дыстальныя межы прамянёвай косці.Калі на сустаўным краі ёсць невялікая маса пералому, на дыстальны сустаўны край прамянёвай косці можна накласці далоневую сталёвую пласціну таўшчынёй 2,4 мм для фіксацыі.Іншымі словамі, невялікая маса пералому на сустаўнай паверхні месяцовай косткі можа падтрымлівацца 2,4-мм пласцінай "L" або "T", як паказана на малюнку 2.
Пры дорсальном зрушэнні пазасустаўных пераломаў карысна адзначыць наступныя моманты.Па-першае, важна часова аднавіць пералом, каб пераканацца, што ў канцы пералому няма мяккіх тканін.Па-другое, у пацыентаў без астэапарозу пералом можна спаправіць з дапамогай пласціны: спачатку на дыстальным канцы далоневай анатамічнай пласціны змяшчаецца фіксуе шруба, якая мацуецца да зрушанага дыстальнага сегмента пералому, затым дыстальнага і праксімальныя сегменты пералому рэпарыруюцца з дапамогай пласціны, і, нарэшце, іншыя шрубы размяшчаюцца праксімальна
МАЛЮНОК 3. Пазасустаўны пералом дыстальнага аддзела прамянёвай косці, зрушанага ў тыльную бок, рэдукуецца і фіксуецца з дапамогай далоневага доступу.МАЛЮНОК 3-A Пасля завяршэння экспазіцыі праз прамянёвы згінальнік запясці і прамянёвую артэрыю гладкі штыфт Кіршнера змяшчаецца ў прамянёвы запясцевы сустаў.Малюнак 3-B. Маніпуляцыя са зрушанай пястной карой для яе аднаўлення.
На малюнку 3-C і на малюнку 3-DA гладкі штыфт Кіршнера размяшчаецца ад радыяльнага ствала праз лінію пералому, каб часова зафіксаваць канец пералому.
Мал. 3-E. Адэкватная візуалізацыя аперацыйнага поля дасягаецца выкарыстаннем ретрактора перад размяшчэннем пласціны.МАЛЮНОК 3-F Дыстальны шэраг фіксуючых шруб размешчаны каля субхондральной косткі ў канцы дыстальнай зморшчыны.
Каб пацвердзіць становішча пласціны і дыстальных шруб, трэба выкарыстоўваць рэнтгенаўскую флюараграфію на малюнку 3-G.Малюнак 3-H Праксімальная частка пласціны ў ідэале павінна мець некаторы зазор (кут 10 градусаў) ад дыяфіза, каб пласціну можна было замацаваць на дыяфізе для далейшага аднаўлення дыстальнага блока пералому.Малюнак 3-I Зацягніце праксімальны шрубу, каб аднавіць нахіл далоні дыстальнага пералому.Зніміце штыфт Кіршнера, перш чым шруба будзе цалкам закручана.
Малюнкі 3-J і 3-K. Інтрааперацыйныя рэнтгеналагічныя здымкі пацвярджаюць, што пералом быў нарэшце анатамічна рэпазіцыйны і шрубы пласціны былі здавальняюча размешчаны.
Фіксацыя дорсальной пласцінай Хірургічны падыход да агалення дорсальной часткі дыстальнага аддзела прамянёвай косці залежыць галоўным чынам ад тыпу пералому, і ў выпадку пералому з двума або больш внутрісуставные фрагментамі пералому мэта лячэння ў асноўным заключаецца ў фіксацыі абодвух радыяльны і медыяльны слупкі адначасова.Интраоперационно апорныя паласы разгінальнікаў павінны быць разрэзаны двума асноўнымі спосабамі: падоўжна ў 2-м і 3-м аддзелах разгінальнікаў з поднадкостничным рассяканне да 4-га аддзела разгінальнікаў і ретракцией адпаведнага сухажыллі;або другі разрэз апорнай стужкі паміж 4-м і 5-м аддзеламі разгінальнікаў, каб агаліць дзве калоны паасобку (мал. 4).
Пералом маніпулююць і часова фіксуюць шпількай Кіршнера без ніткі, а таксама робяць рэнтгеналагічныя выявы, каб вызначыць, што пералом добра зрушаны.Затым дорсальную локцевую (сярэднюю калонку) бок прамянёвай косці стабілізуюць 2,4-мм пласцінай «L» або «T».Дорсальная локцевая пласцінка мае такую форму, каб забяспечыць шчыльнае прылеганія да дорсальной локцевы боку дыстальнага аддзела прамянёвай косці.Пласціны таксама можна размясціць як мага бліжэй да дорсальной часткі дыстальнага луначнага аддзела, паколькі адпаведныя пазы на ніжняй баку кожнай пласціны дазваляюць згінаць і фармаваць пласціны без пашкоджання разьбы ў адтулінах для шруб (мал. 5) .
Фіксацыя пласціны прамянёвай калоны адносна простая, так як паверхня косткі паміж першым і другім аддзеламі разгінальнікаў адносна плоская і можа быць зафіксавана ў такім становішчы з дапамогай пласціны належнай формы.Калі штыфт Кіршнера размешчаны ў крайняй дыстальнай частцы прамянёвай грудкасці, то на дыстальным канцы пласціны радыяльнай калоны ёсць канаўка, якая адпавядае штыфту Кіршнера, якая не перашкаджае становішчу пласціны і падтрымлівае пералом на месцы. (Мал. 6).
Мал. 4 Агаленне дорсальной паверхні дыстальнага аддзела прамянёвай косці.Апорная стужка адкрываецца ад 3-га межкостного аддзела разгінальнікаў і ўцягваецца сухажылле доўгага разгінальніка галюцыса.
Мал. 5. Для фіксацыі дорсальной часткі сустаўнай паверхні месяцовай косткі звычайна фармуюць дорсальную пласціну «Т» або «L» (мал. 5-A і мал. 5-B).Пасля таго, як дорсальная пласціна на сустаўнай паверхні месяцовай косткі была замацавана, замацоўваюць пласціну радыяльнай калоны (малюнкі 5-C-5-F).Дзве пласціны размешчаны пад вуглом 70 градусаў адзін да аднаго для павышэння ўстойлівасці ўнутранай фіксацыі.
Малюнак 6 Радыяльная калонка мае належную форму і змяшчаецца ў радыяльную калонку, звяртаючы ўвагу на выемку на канцы пласціны, якая дазваляе пласціне пазбегнуць часовай фіксацыі штыфта Кіршнера, не парушаючы становішча пласціны.
Важныя паняцці
Паказанні да фіксацыі пястные пласцінай
Внутрісуставные пераломы пястной косткі са зрушэннем (пераломы Бартона)
внесуставные пераломы са зрушэннем (пераломы Коллеса і Сміта).Ўстойлівая фіксацыя можа быць дасягнута з дапамогай шрубавых пласцін нават пры наяўнасці астэапарозу.
Пераломы сустаўнай паверхні са зрушэннем пястной косткі
Паказанні да фіксацыі дорсальной пласцінай
Пры пашкоджанні межзапястных звязкаў
Пералом тыльнай паверхні паўмесячнага сустава са зрушэннем
Вывіх пералому прамянёвазапясцевага сустава з тыльнай боку
Супрацьпаказанні да фіксацыі далоневай пласцінай
Цяжкі астэапароз са значнымі функцыянальнымі абмежаваннямі
Вывіх тыльнага прамянёвага пералому запясці
Наяўнасць шматлікіх спадарожных захворванняў
Супрацьпаказанні да фіксацыі дорсальной пласцінай
Множныя спадарожныя захворванні
Пераломы без зрушэння
Пры фіксацыі далоневай пласціны лёгка дапусціць памылкі
Размяшчэнне пласціны вельмі важна, таму што яна не толькі падтрымлівае масу пералому, але і правільнае размяшчэнне таксама прадухіляе ўварванне дыстальнага фіксуючага шрубы ў прамянёва-запясцевы сустаў.Дбайныя інтрааперацыйныя рэнтгенаграмы, спраектаваныя ў тым жа кірунку, што і радыяльны нахіл дыстальнага аддзела прамянёвай косці, дазваляюць дакладна візуалізаваць сустаўную паверхню прамянёвай боку дыстальнага аддзела прамянёвай косці, якую таксама можна больш дакладна візуалізаваць, усталяваўшы спачатку локцевы шрубы падчас аперацыі. аперацыя.
Шрубавае пранікненне дорсальной кары нясе рызыку справакаваць сухажылле разгінальнікаў і выклікаць разрыў сухажыллі.Фіксуючыя шрубы працуюць інакш, чым звычайныя шрубы, і няма неабходнасці пранікаць шрубамі ў спінную кару галаўнога мозгу.
Памылкі лёгка дапускаюцца пры фіксацыі дорсальной пласціны
Заўсёды існуе рызыка пранікнення шрубы ў прамянёва-запясцевы сустаў, і, падобна падыходу, апісанаму вышэй у дачыненні да далоневай пласціны, трэба зрабіць здымак пад нахілам, каб вызначыць, ці бяспечна становішча шрубы.
Калі спачатку праводзіцца фіксацыя прамянёвай калоны, то шрубы ў грудка прамянёвай косткі будуць уплываць на ацэнку наступнай фіксацыі пераплаўлення сустаўнай паверхні лункі.
Дыстальныя шрубы, якія не цалкам закручаны ў адтуліну для шрубы, могуць узрушыць сухажылле або нават выклікаць яго разрыў.
Час публікацыі: 28 снежня 2023 г
