У цяперашні час у клініцы выкарыстоўваюцца розныя анатамічныя фіксуючыя сістэмы пласцін для ўнутранай фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі. Гэтыя ўнутраныя фіксацыі забяспечваюць лепшае рашэнне для некаторых складаных тыпаў пераломаў і ў некаторых адносінах пашыраюць паказанні да хірургічнага ўмяшання пры нестабільных пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, асабліва пры пераломах з астэапарозам. Прафесар Юпітэр з Масачусецкай агульнай бальніцы і іншыя апублікавалі ў JBJS серыю артыкулаў аб сваіх высновах адносна фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі пласцінамі і звязаных з імі хірургічных метадаў. Гэты артыкул прысвечаны хірургічнаму падыходу да фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, заснаванаму на ўнутранай фіксацыі канкрэтнага блока пералому.
Хірургічныя метады
Тэорыя трох калонак, заснаваная на біямеханічных і анатамічных характарыстыках дыстальнага аддзела локцевай прамянёвай косткі, з'яўляецца асновай для распрацоўкі і клінічнага прымянення сістэмы пласцін 2,4 мм. Падзел трох калонак паказаны на малюнку 1.
Мал. 1 Трохкалонная тэорыя дыстальнага аддзела локцевай прамянёвай косткі.
Латэральная калона — гэта латэральная палова дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, уключаючы ладьевидную ямку і прамянёвы бугор, які падтрымлівае косці запясця з прамянёвага боку і з'яўляецца месцам пачатку некаторых звязкаў, якія стабілізуюць запясце.
Сярэдняя калона — гэта медыяльная палова дыстальнага аддзела прамянёвай косткі і ўключае ў сябе паўмесячную ямку (звязаную з паўмесячнай косткай) і сігмападобную выразку (звязаную з дыстальнай часткай локцевай косткі) на сустаўнай паверхні. Пры нармальнай нагрузцы нагрузка ад паўмесячнай ямкі перадаецца на прамянёвую костку праз паўмесячную ямку. Латэральная калона локцевай косткі, якая ўключае дыстальную частку локцевай косткі, трохвугольную фіброзна-храстковую тканіну і ніжні локцева-прамянёвы сустаў, нясе нагрузку ад локцевых костак запясця, а таксама ад ніжняга локцева-прамянёвага сустава і аказвае стабілізуючы эфект.
Працэдура праводзіцца пад анестэзіяй плечавага спляцення, і неабходна зрабіць інтрааперацыйную рэнтгенаграфію ў форме С-дугі. Унутрывенна ўводзіліся антыбіётыкі не менш чым за 30 хвілін да пачатку працэдуры, і для памяншэння крывацёку выкарыстоўваўся пнеўматычны жгут.
Фіксацыя далоневай пласціны
Пры большасці пераломаў для візуалізацыі прасторы паміж прамянёвым згінальнікам запясця і прамянёвай артэрыяй можна выкарыстоўваць далонны доступ. Пасля ідэнтыфікацыі і адвядзення доўгага прамянёвага згінальніка запясця візуалізуецца глыбокая паверхня круглага пранатара і падымаецца L-вобразнае аддзяленне. Пры больш складаных пераломах сухажылле плечапрамянёвай мышцы можа быць дадаткова вызвалена для палягчэння рэпазіцыі пералому.
У прамянёва-запясцевы сустаў устаўляецца штыфт Кіршнера, які дапамагае вызначыць дыстальныя межы прамянёвай косткі. Пры наяўнасці невялікага пералому ў сустаўным краі можна накласці на дыстальны сустаўны край прамянёвай косткі далоневую сталёвую пласціну таўшчынёй 2,4 мм для фіксацыі. Іншымі словамі, невялікае пераломнае ўтварэнне на сустаўнай паверхні паўмесячнай косткі можа падтрымлівацца L- або T-пласцінай таўшчынёй 2,4 мм, як паказана на малюнку 2.
Пры тыльна зрушаных пазасустаўных пераломах карысна звярнуць увагу на наступныя моманты. Па-першае, важна часова ўправіць пералом, каб пераканацца ў адсутнасці мяккіх тканін у канцы пералому. Па-другое, у пацыентаў без астэапарозу пералом можна ўправіць з дапамогай пласціны: спачатку на дыстальным канцы далоневай анатоміі ўстаўляецца фіксуючы шруба, якая мацуецца да зрушанага дыстальнага сегмента пералому, затым з дапамогай пласціны ўпраўляюцца дыстальныя і праксімальныя сегменты пералому, і, нарэшце, іншыя шрубы ўстаўляюцца праксімальна.
МАЛЮНАК 3. Пазасустаўны пералом дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, зрушаны ў бок тыльнага зрушэння, рэпадзіруецца і фіксуецца далоневым доступам. МАЛЮНАК 3-А. Пасля завяршэння экспазіцыі праз прамянёвы згінальнік запясця і прамянёвую артэрыю ў прамянёва-запясцевы сустаў усталёўваецца гладкі штыфт Кіршнера. Малюнак 3-Б. Маніпуляцыя са зрушанай пястной карой косткі для яе ўсталёўкі ў паласку.
Малюнак 3-C і малюнак 3-DA. Гладкі штыфт Кіршнера ўстаўляецца ад радыяльнага сцябла праз лінію пералому для часовай фіксацыі канца пералому.
Мал. 3-E Дастатковая візуалізацыя аперацыйнага поля дасягаецца з дапамогай рэтрактара перад устаноўкай пласціны. МАЛЮНАК 3-F Дыстальны шэраг фіксуючых шруб размяшчаецца каля субхандральнай косткі ў канцы дыстальнай згіну.
Малюнак 3-G Для пацверджання становішча пласціны і дыстальных шруб варта выкарыстоўваць рэнтгенаўскую флюараскапію. Малюнак 3-H Праксімальная частка пласціны ў ідэале павінна мець некаторы зазор (вугал 10 градусаў) ад дыяфіза, каб пласціну можна было зафіксаваць да дыяфіза для далейшага перамяшчэння дыстальнага блока пералому. Малюнак 3-I Зацягніце праксімальны шруба, каб аднавіць далоневы нахіл дыстальнага пералому. Выміце штыфт Кіршнера, перш чым шруба будзе цалкам зацягнута.
Малюнкі 3-J і 3-K Інтрааперацыйныя рэнтгеналагічныя здымкі пацвярджаюць, што пералом быў канчаткова анатамічна рэпазіцыянаваны, а шрубы пласціны здавальняюча размешчаны.
Фіксацыя тыльнай пласцінай Хірургічны падыход да агалення тыльнай паверхні дыстальнага аддзела прамянёвай косткі залежыць галоўным чынам ад тыпу пералому, і ў выпадку пералому з двума або больш унутрысустаўнымі фрагментамі мэтай лячэння з'яўляецца ў асноўным адначасовая фіксацыя прамянёвай і медыяльнай калон. Інтрааперацыйна разгінальныя апорныя павязкі павінны быць разрэзаны двума асноўнымі спосабамі: падоўжна ў 2-м і 3-м разгінальных аддзелах з субперыостальнай дысекцыяй да 4-га разгінальнага аддзела і зваротам адпаведнага сухажылля; або другі разрэз апорнай павязкі паміж 4-м і 5-м разгінальнымі аддзеламі для асобнага агалення двух калон (мал. 4).
Пералом апрацоўваюць і часова фіксуюць неразьбовым штыфтам Кіршнера, пасля чаго робяць рэнтгеналагічныя здымкі, каб вызначыць, ці добра зрушаны пералом. Далей тыльны локцевы (сярэдні слуп) бок прамянёвай косткі стабілізуюць пласцінай «L» або «T» дыяметрам 2,4 мм. Тыльная локцевая пласціна мае такую форму, каб забяспечыць шчыльнае прыляганне да тыльнага локцевага боку дыстальнага аддзела прамянёвай косткі. Пласціны таксама можна размяшчаць як мага бліжэй да тыльнага аддзела дыстальнага паўмесячнага косткі, бо адпаведныя пазы на ніжнім баку кожнай пласціны дазваляюць згінаць і фарміраваць пласціны, не пашкоджваючы разьбу ў адтулінах для шруб (мал. 5).
Фіксацыя пласціны прамянёвай калоны адносна простая, бо паверхня косткі паміж першым і другім разгінальнымі адсекамі адносна плоская і можа быць зафіксавана ў гэтым становішчы з дапамогай пласціны правільнай формы. Калі штыфт Кіршнера размешчаны ў крайняй дыстальнай частцы прамянёвага бугра, дыстальны канец пласціны прамянёвай калоны мае пазу, якая адпавядае штыфту Кіршнера, што не перашкаджае становішчу пласціны і ўтрымлівае пералом на месцы (мал. 6).
Мал. 4. Аголенасць тыльнай паверхні дыстальнага аддзела прамянёвай косткі. Апорная паласа адкрыта з боку 3-га міжкостнага аддзела разгінальніка, і сухажылле доўгага разгінальніка вялікага пальца галоўнага ...
Мал. 5. Для фіксацыі тыльнага боку сустаўнай паверхні паўмесячнай косткі звычайна надаюць тыльную Т- або L-вобразную форму тыльнай пласціне (мал. 5-A і мал. 5-B). Пасля фіксацыі тыльнай пласціны на сустаўнай паверхні паўмесячнай косткі фіксуецца радыяльная калона (малюнкі 5-C–5-F). Дзве пласціны размяшчаюцца пад вуглом 70 градусаў адна да адной для паляпшэння стабільнасці ўнутранай фіксацыі.
Мал. 6. Пласціна радыяльнай калоны правільна сфарміравана і размешчана ў радыяльнай калоне, звярнуўшы ўвагу на выемку на канцы пласціны, якая дазваляе пазбегнуць часовай фіксацыі штыфта Кіршнера, не парушаючы становішча пласціны.
Важныя паняцці
Паказанні да фіксацыі пястных костак пласцінай
Унутрысустаўныя пераломы пястных костак са зрушэннем (пераломы Бартана)
зрушаныя пазасустаўныя пераломы (пераломы Коўлза і Сміта). Стабільная фіксацыя можа быць дасягнута з дапамогай шрубавых пласцін нават пры наяўнасці астэапарозу.
Пераломы паўмесяцовай сустаўнай паверхні пястнай косткі са зрушэннем
Паказанні да фіксацыі дорсальнай пласцінай
Пры пашкоджанні міжзапясцевых звязкаў
Пералом паверхні тыльнага паўмесячнага сустава са зрушэннем
Вывіх з пераломам прамянёва-запясцевага сустава з тыльным зрушэннем
Супрацьпаказанні да фіксацыі далоневай пласцінай
Цяжкі астэапароз са значнымі функцыянальнымі абмежаваннямі
Вывіх тыльнага пералому прамянёвай косткі запясця
Наяўнасць некалькіх сумежных медыцынскіх захворванняў
Супрацьпаказанні да фіксацыі спінальнай пласцінай
Множныя спадарожныя захворванні
Пераломы без зрушэння
Памылкі, якія лёгка дапускаюцца пры фіксацыі далоневай пласціны
Палажэнне пласціны вельмі важнае, таму што пласціна не толькі падтрымлівае масу пералому, але і правільнае размяшчэнне прадухіляе ўварванне дыстальнага фіксуючага шрубы ў прамянёва-запясцевы сустаў. Дбайна зробленыя інтрааперацыйныя рэнтгенаграмы, праектаваныя ў тым жа кірунку, што і радыяльны нахіл дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, дазваляюць дакладна візуалізаваць сустаўную паверхню прамянёвага боку дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, якую таксама можна больш дакладна візуалізаваць, калі спачатку размясціць локцевыя шрубы падчас аперацыі.
Пранікненне шруб у дорсальную кару галаўнога мозгу нясе рызыку правакацыі сухажылля разгінальніка і разрыву сухажылля. Фіксуючыя шрубы працуюць інакш, чым звычайныя шрубы, і няма неабходнасці пранікаць у дорсальную кару галаўнога мозгу з дапамогай шруб.
Памылкі, якія лёгка зрабіць пры фіксацыі спінной пласцінай
Заўсёды існуе рызыка пранікнення шрубы ў прамянёва-запясцевы сустаў, і, падобна падыходу, апісанаму вышэй у дачыненні да далоневай пласціны, неабходна зрабіць касы здымак, каб вызначыць, ці надзейна замацаваны шруба.
Калі спачатку выконваецца фіксацыя прамянёвай калоны, шрубы ў прамянёвым бугрыку паўплываюць на ацэнку наступнай фіксацыі сустаўнай паверхні пры перафарбоўцы паўмесячнай косткі.
Дыстальныя шрубы, якія не цалкам укручаны ў адтуліну для шрубы, могуць пашкодзіць сухажылле або нават прывесці да разрыву сухажылля.
Час публікацыі: 28 снежня 2023 г.
