Няправільнае зрашчэнне ладьевидной косткі сустракаецца прыкладна ў 5-15% усіх вострых пераломаў ладьевидной косткі, а некроз ладьевидной косткі сустракаецца прыкладна ў 3%. Фактары рызыкі няправільнага зрашчэння ладьевидной косткі ўключаюць прапушчаную або запозненую дыягностыку, праксімальную блізкасць лініі пералому, зрушэнне больш за 1 мм і пералом з нестабільнасцю запясці. Калі не лячыць, касцёва-хрящевая незрашчэнне ладьевидной косткі часта асацыюецца з траўматычным артрытам, таксама вядомым як касцяно-хрящевая костка ладьевидной косткі з калапсным астэаартоз.
Касцяная трансплантацыя з васкуляризированным лоскутом або без яго можа быць выкарыстана для лячэння касцёва-хрящевой незаращения ладьевидной косткі. Аднак для пацыентаў з остеонекрозам праксімальным полюса ладьевидной косткі вынікі касцяной пластыкі без судзінкавага наканечніка нездавальняючыя, а хуткасць гаення косткі складае толькі 40%-67%. Наадварот, хуткасць гаення касцяных трансплантантаў з васкулярызаванымі лоскутамі можа дасягаць 88-91%. Асноўныя васкулярызаваныя касцяныя лоскуты ў клінічнай практыцы ўключаюць дыстальны лоскут прамянёвай косці з наканечнікам 1,2-ICSRA, касцяны трансплантат + імплантат сасудзістага пучка, далоневы лоскут прамянёвай косткі, свабодны лоскут падуздышнай косткі з васкулярызаваным кончыкам і медыяльны лоскут мышчалка сцегнавой косткі (MFC VBG), і інш. Вынікі касцяной пластыкі з васкуляризированным кончыкам здавальняючыя. Свабодны MFC VBG апынуўся эфектыўным пры лячэнні пераломаў ладьевидной косткі з калапсам пястной косткі, а MFC VBG выкарыстоўвае сустаўную галіну сыходнай каленнай артэрыі ў якасці асноўнай трафічнай галіны. У параўнанні з іншымі лоскутамі, MFC VBG забяспечвае дастатковую структурную падтрымку для аднаўлення нармальнай формы ладьевидной косткі, асабліва пры астэахандрозе пры пераломе ладьевидной косткі з выгнутай назад дэфармацыяй (малюнак 1). Паведамляецца, што пры лячэнні астэанекрозу ладьевидной косткі з прагрэсавальным калапсам запясці хуткасць гаення косткі лоскута 1,2-ICSRA з наканечнікам прамянёвай косткі складае толькі 40%, у той час як пры MFC VBG хуткасць гаення косткі складае 100%.
Малюнак 1. Пералом ладьевидной косткі з дэфармацыяй «выгнутай спіны». КТ паказвае блок пералому паміж ладьевидной косткай пад вуглом прыкладна 90°.
Перадаперацыйнай падрыхтоўка
Пасля фізікальнага абследавання здзіўленага запясця неабходна правесці візуалізацыю, каб ацаніць ступень калапсу запясця. Аглядныя рэнтгенаграмы карысныя для пацверджання размяшчэння пералому, ступені зрушэння і наяўнасці рэзорбцыі або склерозу зламанага канца. Выявы задняй пярэдняй часткі запясця выкарыстоўваюцца для ацэнкі калапсу запясця, тыльнай нестабільнасці запясця (DISI) з выкарыстаннем мадыфікаванага суадносін вышыні запясця (вышыня/шырыня) ≤1,52 або радыяльнага месяцовага вугла больш за 15°. МРТ або КТ могуць дапамагчы дыягнаставаць няправільнае размяшчэнне ладьевидной косткі або остеонекроз. Бакавыя рэнтгенаграмы або косая сагітальная КТ ладьевидной косткі з вуглом ладьевидной косткі >45° сведчыць пра ўкарачэнне ладьевидной косткі, што вядома як «дэфармацыя выгнутай спіны». Нізкі сігнал МРТ T1, T2 паказвае на некроз ладьевидной косткі, але МРТ мае не мае відавочнага значэння ў вызначэнні гаення пералому.
Паказанні і супрацьпаказанні:
Касцёва-хрящевой незрашчэнне ладьевидной косткі з дэфармацыяй выгнутай спіны і DISI; МРТ паказвае ішэмічны некроз ладьевидной косткі, интраоперационное паслабленне жгута і назіранне пералому зламаны канец ладьевидной косткі ўсё яшчэ белы склератычнай косткі; няўдача пачатковай клінаватай касцяной трансплантацыі або шрубавай унутранай фіксацыі патрабуе вялікай VGB структурнай касцяной трансплантацыі (>1 см3). перадаперацыйнай або интраоперационной выявай артрозу прамянёва-запясцевага сустава; калі адбылося значнае няправільнае зрашчэнне ладьевидной косткі з калапсным астэаартоз, то можа спатрэбіцца денервация запясці, остеотомия ладьевидной косткі, чатырохвугольная остеотомия, праксімальная остеотомия запясці, поўнае зрашчэнне запясці і г.д.; няправільнае зрашчэнне ладьевидной косткі, праксімальны некроз, але з нармальнай марфалогіяй ладьевидной косткі (напрыклад, пералом ладьевидной косткі без зрушэння з дрэнным кровазабеспячэннем праксімальнага полюса); ўкарачэнне няправільнага зрашчэння ладьевидной косткі без остеонекроза. (1,2-ICSRA можна выкарыстоўваць у якасці замены дыстальнага лоскута прамянёвай косткі).
Прыкладная анатомія
MFC VBG забяспечваецца шэрагам дробных межкостных трофобластических сасудаў (у сярэднім 30, 20-50), прычым найбольш багатае кровазабеспячэнне знаходзіцца ў задняй ніжняй частцы медыяльнага мыщелка сцегнавой косткі (у сярэднім 6,4), за якой ідуць пярэдняй верхняй частцы (у сярэднім 4,9) ( Мал. 2). Гэтыя трофобластические пасудзіны ў асноўным забяспечваюцца сыходнай каленчатай артэрыяй (DGA) і/або верхняй медыяльнай каленчатай артэрыяй (SMGA), якая з'яўляецца галіной павярхоўнай сцегнавой артэрыі, якая таксама дае пачатак сустаўным, скурна-мышачным і/або падскурным нервам. . DGA адбывалася ад павярхоўнай сцегнавой артэрыі праксімальней медыяльнай ўзвышша медыяльнай лодыжкі або на адлегласці 13,7 см праксімальней сустаўнай паверхні (10,5-17,5 см), і стабільнасць разгалінавання складала 89% у трупных узорах. (Малюнак 3). DGA бярэ пачатак ад павярхоўнай сцегнавой артэрыі на 13,7 см (10,5 см-17,5 см) праксімальней медыяльнай шчыліны лодыжкі або праксімальней сустаўнай паверхні, пры гэтым трупны ўзор дэманструе 100% стабільнасць разгалінаванняў і дыяметр прыблізна 0,78 мм. Такім чынам, альбо DGA, альбо SMGA прымальныя, хоць першы больш падыходзіць для галёнкі з-за даўжыні і дыяметра пасудзіны.
Мал. 2. Четырехквадрантное размеркаванне сасудаў трофобласта МФК па гарызантальнай лініі паміж полусухожильной і медыяльнай коллатеральное звязкам А, лініяй вялікага вертлюга В, лініяй верхняга полюса надколенника С, лініяй пярэдняга меніска D.
Малюнак 3. Анатомія сасудаў MFC: (A) Пазакостныя галіны і анатомія сасудаў MFC трофобласта, (B) Адлегласць вытокаў сасудаў ад лініі сустава
Хірургічны доступ
Пацыент знаходзіцца пад агульным наркозам у становішчы лежачы, а здзіўленая канечнасць кладзецца на хірургічны стол рукі. Як правіла, донарскі касцяны лоскут бярэцца з ипсилатерального медыяльнага мыщелка сцегнавой косткі, каб пасля аперацыі пацыент мог перасоўвацца з дапамогай мыліц. Супрацьлеглае калена таксама можа быць абранае, калі ў анамнезе была траўма або аперацыя на тым жа баку калена. Калена згінаюць, сцягно паварочваюць вонкі, а жгуты накладваюць як на верхнія, так і на ніжнія канечнасці. Хірургічны доступ быў пашыраным доступам Russe, з разрэзам, які пачынаўся на 8 см праксімальней папярочнага запясцевага канала і працягваўся дыстальней ад радыяльнага краю прамянёвага краю сухажыллі прамянёвага згінальніка запясці, а затым складваўся ў папярочным запясцевым канале да падставы вялікага пальца , заканчваючыся на ўзроўні вялікага вертлюга. Сухажыльныя похву доўгай прамянёвай мышцы разразаюць і сухажылле выцягваюць локцевую, і ладьевидную костку агаляюць шляхам рэзкага рассякання ўздоўж прамянёвай паўмесячнай і прамянёвай галоўкі ладьевидной косткі з дбайным аддзяленнем перыферычных мяккіх тканін ладьевидной косткі, каб дазволіць далейшае агаленне ладьевидной косткі (малюнак 4). Пацвердзіце вобласць несращения, якасць сустаўнага храстка і ступень ішэміі ладьевидной косткі. Пасля паслаблення жгута паназірайце за кропкавым крывацёкам у праксімальным полюсе ладьевидной косткі, каб вызначыць, ці няма ішэмічнага некрозу. Калі некроз ладьевидной косткі не звязаны з прамянёва-запясцевым або межзапястным артрытам, можна выкарыстоўваць MFC VGB.
Малюнак 4. Хірургічны доступ да ладьевидной косткі: (A) Разрэз пачынаецца на адлегласці 8 см праксімальней папярочнага запясцевага канала і працягвае радыяльны край сухажыллі прамянёвага згінальніка запясці да дыстальнай часткі разрэзу, якая загінаецца да падставы вялікага пальца у папярочным запясцевым канале. (B) Сухажыльныя похву доўгага сухажыллі прамянёвай мышцы разразаюць і сухажылле выцягваюць у локцевы бок, а ладьевидную костку агаляюць шляхам вострага рассякання ўздоўж прамянёвай месяцовай і галоўкі прамянёвай ладьевидной косткі. (C) Вызначце вобласць касцявога разрыву ладьевидной косткі.
Разрэз даўжынёй 15-20 см робіцца праксімальней лініі каленнага сустава ўздоўж задняй мяжы медыяльнай сцегнавой мышцы, і цягліца ўцягваецца кпереді, каб адкрыць кровазабеспячэнне MFC (мал. 5). Кровазабеспячэнне MFC звычайна забяспечваецца сустаўнымі галінамі DGA і SMGA, звычайна прымаючы больш буйную сустаўную галіну DGA і адпаведную спадарожную вену. Судзінкавую ножку вызваляюць праксімальна, сочачы за абаронай надкосніцы і трофобластических сасудаў на касцяной паверхні.
Малюнак 5. Хірургічны доступ да MFC: (A) Разрэз даўжынёй 15-20 см зроблены праксімальна ўздоўж задняй мяжы медыяльнай сцегнавой мышцы ад лініі каленнага сустава. (B) Мышца ўцягваецца наперад, каб адкрыць кровазабеспячэнне MFC.。
Прэпарат ладьевидной косткі
Дэфармацыю DISI ладьевидной косткі трэба скарэктаваць, а вобласць асцёва-хрящевой косткі падрыхтаваць да імплантацыі шляхам згінання запясця пры флюараграфіі, каб аднавіць нармальны радыяльны месяцовы вугал (малюнак 6). Штыфт Кіршнера даўжынёй 0,0625 фута (прыкладна 1,5 мм) прасвідраваны праз скуру ад дорсальной да пястной косткі для фіксацыі прамянёвага месяцовага сустава, а пры выпростванні запясця агаляецца няправільны разрыў ладьевидной косткі. Прастора пералому была ачышчана ад мяккіх тканін і дадаткова адчынена распоркай пласціны. Невялікая поршневая піла выкарыстоўваецца для выраўноўвання косткі і забеспячэння таго, каб лоскут імплантата больш нагадваў прастакутную структуру, чым клін, што патрабуе апрацоўкі шчыліны ладьевидной косткі з больш шырокім зазорам на баку далоні, чым на баку спіны. Пасля выкрыцця шчыліны дэфект вымяраецца ў трох вымярэннях для вызначэння памеру касцявога трансплантанта, які звычайна складае 10-12 мм у даўжыню з усіх бакоў трансплантанта.
Малюнак 6. Карэкцыя выгнутай назад дэфармацыі ладьевидной косткі з рэнтгенаскапічным згінаннем запясця для аднаўлення нармальнага радыяльна-лунарнага выраўноўвання. Штыфт Кіршнера даўжынёй 0,0625 фута (прыблізна 1,5 мм) прасвідраваны праз скуру ад спіны да пясці, каб фіксаваць прамянёвы месяцовы сустаў, агаляючы шчыліну няправільнага зрашчэння ладьевидной косткі і аднаўляючы нармальную вышыню ладьевидной косткі пры выпростванні запясця памерам з прамежак, які прадказвае памер лоскута, які трэба будзе перахапіць.
Остеотомия
Васкуляризированная вобласць медыяльнага мыщелка сцегнавой косткі выбіраецца ў якасці вобласці выдалення косткі, і вобласць выдалення косткі належным чынам пазначаецца. Будзьце асцярожныя, каб не пашкодзіць медыяльную коллатеральное звязак. Надкосніцу надсякаюць, і прастакутны касцяны лоскут адпаведнага памеру для жаданага лоскута выразаюць поршневай пілой, з другім касцяным блокам, разрэзаным пад 45 ° уздоўж аднаго боку, каб забяспечыць цэласнасць лоскута (мал. 7). 7). Неабходна сачыць за тым, каб не аддзяліць надкосніцу, коркавую косць і губчатую косць лоскута. Жгут ніжняй канечнасці павінен быць адпушчаны, каб назіраць за крывацёкам праз лоскут, і судзінкавая ножка павінна быць вызвалена праксімальна не менш чым на 6 см, каб забяспечыць наступны судзінкавы анастомоз. Пры неабходнасці невялікая колькасць губчатай косткі можа быць працягнута ў мышчалку сцегнавой косткі. Дэфект мышчалкі сцегнавой косткі запаўняюць касцяным заменнікам, а разрэз дрэнажуюцца і зачыняюць пласт за пластом.
Малюнак 7. Выдаленне касцявога лоскута MFC. (A) Адзначаецца вобласць остеотомии, дастатковая для запаўнення ладьевидной прасторы, надкосніца надсякаецца, і поршневай пілой выразаецца прастакутны касцяны лоскут адпаведнага памеру для патрэбнага лоскута. (B) Другі кавалак косткі разразаюць уздоўж аднаго боку пад вуглом 45°, каб забяспечыць цэласнасць лоскута.
Імплантацыя і фіксацыя лоскута
Касцяны лоскут абразаюць адпаведнай формы, сочачы за тым, каб не здушыць судзінкавую ножку і не пазбавіць надкосніцы. Лоскут акуратна імплантуюць у вобласць дэфекту ладьевидной косткі, пазбягаючы перкусіі, і фіксуюць полымі ладьевидными шрубамі. Уважліва сачылі за тым, каб далоневы край імплантаванага касцявога блока знаходзіўся на адным узроўні з далоневым краем ладьевидной косткі або быў злёгку ўціснуты, каб пазбегнуць сутыкнення. Для пацверджання марфалогіі ладьевидной косткі, лініі сілы і становішча шрубы была праведзена флюараграфія. Анастомозируйте артэрыю судзінкавага лоскута з канцом у бок прамянёвай артэрыі і кончык вен з венай-спадарожнікам прамянёвай артэрыі ад канца да канца (малюнак 8). Сустаўная капсула аднаўляецца, але пазбягаюць сасудзістай ножкі.
Малюнак 8. Імплантацыя касцявога лоскута, фіксацыя і судзінкавы анастомоз. Касцяны лоскут акуратна імплантуюць ў вобласць дэфекту ладьевидной косткі і фіксуюць полымі ладьевидными шрубамі або шпількамі Киршнера. Сачыце за тым, каб пястны край імплантаванага касцявога блока знаходзіўся на адным узроўні з пястным краем ладьевидной косткі або быў злёгку ўціснуты, каб пазбегнуць сутыкнення. Анастомоз артэрыі судзінкавага лоскута з прамянёвай артэрыяй выконвалі канец у канец, а кончык вены з венай-спадарожнікам прамянёвай артэрыі - канец у канец.
Пасляаперацыйная рэабілітацыя
Перорально 325 мг аспірыну ў дзень (на працягу 1 месяца), пасляаперацыйная нагрузка на здзіўленую канечнасць дазваляецца, тармажэнне каленнага сустава можа паменшыць дыскамфорт пацыента ў залежнасці ад здольнасці пацыента рухацца ў патрэбны момант. Контралатеральная падтрымка адной мыліцы можа паменшыць боль, але доўгатэрміновая падтрымка мыліц не патрэбна. Швы былі зняты праз 2 тыдні пасля аперацыі, а гіпсавая павязка Мюнстэра або доўгая гіпсавая павязка ад рукі да вялікага пальца захоўвалася на працягу 3 тыдняў. Пасля гэтага кароткая гіпсавая павязка з рукі на вялікі палец выкарыстоўваецца, пакуль пералом не зажыве. З інтэрвалам у 3-6 тыдняў робяць рэнтген, гаенне пералому пацвярджаюць КТ. Пасля гэтага трэба паступова пачынаць актыўнае і пасіўнае згінанне і разгінанне, паступова павялічваючы інтэнсіўнасць і частату практыкаванняў.
Асноўныя ўскладненні
Асноўныя ўскладненні каленнага сустава ўключаюць боль у калене або пашкоджанне нерва. Боль у калене ў асноўным узнікала на працягу 6 тыдняў пасля аперацыі, і не было выяўлена страты адчувальнасці або балючай неўромы з-за пашкоджання падскурнага нерва. Асноўныя ўскладненні запясці ўключалі рэзкастойкае несращение костак, боль, тугоподвіжносць суставаў, слабасць, прагрэсавальны астэаартоз прамянёвай косткі запясця або межзапястных костак, а таксама паведамлялася пра рызыку гетэратопічнага акасцянення надкосніцы.
Свабодная васкулярызаваная касцяная трансплантацыя медыяльнага мышчалка сцегнавой косткі для ладкападобнай незрашчэнні з аваскулярным некрозам праксімальнага полюса і калапсам запясці
Час размяшчэння: 28 мая 2024 г
