За апошнія некалькі дзесяцігоддзяў частата праксімальных пераломаў плечавы косткі (ППП) павялічылася больш чым на 28%, а частата хірургічных умяшанняў павялічылася больш чым на 10% у пацыентаў ва ўзросце 65 гадоў і старэй. Відавочна, што зніжэнне шчыльнасці касцяной тканіны і павелічэнне колькасці падзенняў з'яўляюцца асноўнымі фактарамі рызыкі ў расце пажылым насельніцтве. Нягледзячы на тое, што даступныя розныя хірургічныя метады лячэння зрушанай або нестабільнай ПСН, няма адзінага меркавання адносна лепшага хірургічнага падыходу для пажылых людзей. Распрацоўка пласцін для стабілізацыі вугла забяспечыла магчымасць хірургічнага лячэння PHFs, але неабходна ўлічваць высокі ўзровень ускладненняў да 40%. Часцей за ўсё паведамляюць пра калапс аддукцыі са зрушэннем шрубы і бессосудистый некроз (AVN) галоўкі плечавы косткі.
Анатамічная рэпазіцыя пералому, аднаўленне плечавага моманту і дакладная падскурная фіксацыя шрубы дазваляюць паменшыць такія ўскладненні. Фіксацыі шрубамі часта цяжка дасягнуць з-за пагаршэння якасці косткі праксімальнага аддзела плечавы косткі, выкліканага астэапарозам. Каб вырашыць гэтую праблему, умацаванне злучэння костка-шруба з нізкай якасцю косткі шляхам нанясення касцявога цэменту з поліметылметакрылату (ПММА) вакол кончыка шрубы з'яўляецца новым падыходам да павышэння трываласці фіксацыі імплантата.
Цяперашняе даследаванне было накіравана на ацэнку і аналіз рэнтгенаграфічных вынікаў PHFs, апрацаваных вуглавымі стабілізацыйнымі пласцінамі і дадатковай аугментацыяй наканечніка шрубы ў пацыентаў старэйшых за 60 гадоў.
Ⅰ.Матэрыял і метад
У агульнай складанасці 49 пацыентаў падвергліся пластыцы са стабілізаваным вуглом і дадатковай аугментацыі цэментам з дапамогай шруб для PHFs, і 24 пацыента былі ўключаны ў даследаванне на падставе крытэрыяў уключэння і выключэння.
Усе 24 PHF былі класіфікаваны з дапамогай сістэмы класіфікацыі HGLS, уведзенай Sukthankar і Hertel з выкарыстаннем перадаперацыйнай КТ. Былі ацэнены перадаперацыйныя рэнтгенаграмы, а таксама пасляаперацыйныя рэнтгенаграмы. Адэкватная анатамічная рэпазіцыя пералому лічылася дасягнутай, калі грудкасць галоўкі плечавы косткі была паўторна паменшана і мела шчыліну або зрушэнне менш чым на 5 мм. Дэфармацыя прывядзення вызначалася як нахіл галоўкі плечавы косткі адносна дыяфіза плечавы косткі менш чым на 125 °, а вальгусная дэфармацыя вызначалася як больш чым 145 °.
Першаснае пранікненне шрубы было вызначана як наканечнік шрубы, які пранікае ў мяжу медуллярной кары галоўкі плечавы косткі. Зрушэнне другаснага пералому вызначалася як зрушэнне паменшанай грудкаватасці больш чым на 5 мм і/або змяненне кута нахілу фрагмента галоўкі больш чым на 15° на кантрольнай рэнтгенаграме ў параўнанні з интраоперационной рэнтгенаграме.
Усе аперацыі праводзіліся з дапамогай вялікага deltopectoralis доступу. Рэпазіцыю пералому і размяшчэнне пласціны выконвалі стандартным спосабам. Тэхніка шрубавай цэментнай аугментацыі выкарыстоўвала 0,5 мл цэменту для шрубавай аугментацыі.
У пасляаперацыйным перыядзе імабілізацыі праводзілася ў нестандартнай рамяні для пляча на працягу 3 тыдняў. Раннія пасіўныя і дапаможныя актыўныя руху з мадуляцыяй болю былі пачаты праз 2 дні пасля аперацыі для дасягнення поўнага дыяпазону рухаў (ROM).
Ⅱ.Следства.
Вынікі: былі ўключаны 24 пацыента з сярэднім узростам 77,5 гадоў (дыяпазон 62-96 гадоў). Дваццаць адна жанчына і тры мужчыны. Пяць пераломаў з 2 частак, 12 пераломаў з 3 частак і сем пераломаў з 4 частак былі апрацаваны хірургічным шляхам з выкарыстаннем вуглавых стабілізацыйных пласцін і дадатковай шрубавай цэментавай аугментацыі. Тры з 24 пераломаў былі пераломамі галоўкі плечавы косткі. Анатамічная рэдукцыя была дасягнута ў 12 з 24 пацыентаў; поўная рэдукцыя медыяльнай кары была дасягнута ў 15 з 24 хворых (62,5%). Праз 3 месяцы пасля аперацыі 20 з 21 пацыента (95,2%) дасягнулі зрашчэння пералому, за выключэннем 3 пацыентаў, якім патрабавалася ранняя рэвізійная аперацыя.
У аднаго пацыента праз 7 тыдняў пасля аперацыі развілося ранняе другаснае зрушэнне (задняя ратацыя фрагмента галоўкі плечавы косткі). Праз 3 месяцы пасля аперацыі выканана зваротная татальная артропластика пляча. Першаснае пранікненне шрубы з-за невялікай уцечкі внутрісуставные цэменту (без значнай эрозіі сустава) назіралася ў 3 пацыентаў (2 з якіх мелі пералом галоўкі плечавы косткі) падчас пасляаперацыйнага рэнтгеналагічнага назірання. Пранікненне шрубы было выяўлена ў пласце C пласціны стабілізацыі кута ў 2 пацыентаў і ў пласце E у другога (мал. 3). У 2 з гэтых 3 пацыентаў пасля развіўся аваскулярны некроз (АВН). Пацыентам выканана рэвізійная аперацыя ў сувязі з развіццём АВН (табл. 1, 2).
Ⅲ.Дыскусія.
Найбольш частым ускладненнем пры пераломах праксімальных аддзелаў плечавы косткі (ППП), акрамя развіцця аваскулярнага некрозу (АВН), з'яўляецца выцясненне шрубы з наступным аддукцыйным калапсам фрагмента галоўкі плечавы косткі. Гэта даследаванне паказала, што нарошчванне цэментавымі шрубамі прывяло да частаты зрашчэння 95,2% праз 3 месяцы, частаты другаснага зрушэння 4,2%, частаты AVN 16,7% і агульнай частаты рэвізій 16,7%. Нарошчванне шруб цэментам прывяло да хуткасці другаснага зрушэння 4,2% без аддукцыйнага калапсу, што з'яўляецца больш нізкім паказчыкам у параўнанні з прыблізна 13,7-16% пры звычайнай фіксацыі пласціны пад вуглом. Мы настойліва рэкамендуем прыкласці намаганні для дасягнення адэкватнай анатамічнай рэдукцыі, асабліва медыяльнай кары плечавы косткі пры фіксацыі PHF пад вуглом. Нават калі прымяняецца дадатковае ўзмацненне наканечніка шрубы, трэба ўлічваць добра вядомыя крытэрыі патэнцыйнай адмовы.
Агульная частата рэвізій у 16,7 % пры выкарыстанні аугментацыі наканечніка шрубы ў гэтым даследаванні знаходзіцца ў ніжнім дыяпазоне раней апублікаваных хуткасцей рэвізій для традыцыйных вуглавых стабілізацыйных пласцін у PHF, якія паказалі частату рэвізій у пажылым насельніцтве ад 13 % да 28 %. Няма чакання. Перспектыўнае рандомізірованное кантраляванае шматцэнтравае даследаванне, праведзенае Hengg et al. не паказалі перавагі нарошчвання цэментавымі шрубамі. Сярод агульнай колькасці 65 пацыентаў, якія завяршылі 1-гадовае назіранне, механічная недастатковасць адбылася ў 9 пацыентаў і 3 у групе павелічэння. AVN назіралася ў 2 пацыентаў (10,3%) і ў 2 пацыентаў (5,6%) у групе без узмацнення. У цэлым не было істотных адрозненняў ва ўзнікненні пабочных эфектаў і клінічных зыходах паміж дзвюма групамі. Хоць гэтыя даследаванні былі сканцэнтраваны на клінічных і рэнтгеналагічных выніках, яны не ацэньвалі рэнтгенаграмы так дэталёва, як гэта даследаванне. У цэлым, рэнтгеналагічна выяўленыя ўскладненні былі падобныя на ўскладненні ў гэтым даследаванні. Ні ў адным з гэтых даследаванняў не паведамлялася аб уцечцы внутрісуставные цэменту, за выключэннем даследавання Hengg et al., Якія назіралі гэты неспрыяльны эфект у аднаго пацыента. У дадзеным даследаванні першаснае пранікненне шрубы назіралася двойчы на ўзроўні С і адзін раз на ўзроўні Е з наступнай уцечкай внутрісуставные цэменту без якога-небудзь клінічнага значэння. Кантраснае рэчыва ўводзілася пад кантролем флюараграфіі перад тым, як кожны шруба накладваўся цэментам. Тым не менш, розныя рэнтгеналагічныя здымкі ў розных палажэннях рук павінны быць выкананы і ацэнены больш старанна, каб выключыць любое першаснае пранікненне шрубы перад нанясеннем цэменту. Акрамя таго, варта пазбягаць умацавання шруб цэментам на ўзроўні C (разыходзячаяся канфігурацыя шруб) з-за больш высокай рызыкі праварвання галоўнага шрубы і наступнай уцечкі цэменту. Нарошчванне наканечніка цэментавым шрубай не рэкамендуецца пацыентам з пераломамі галоўкі плечавы косткі з-за высокага патэнцыялу унутрысустаўныя ўцечкі, які назіраецца пры такім пераломе (назіраецца ў 2 пацыентаў).
VI. Заключэнне.
Пры лячэнні PHF пласцінамі са стабілізаваным вуглом з выкарыстаннем цэменту ПММА нарошчванне наканечніка цэментавым шрубай з'яўляецца надзейным хірургічным метадам, які паляпшае фіксацыю імплантата да косці, што прыводзіць да нізкага другаснага зрушэння ў 4,2 % у пацыентаў з астэапарозам. У параўнанні з існуючай літаратурай, павышаная частата аваскулярнага некрозу (АВН) назіралася ў асноўным пры цяжкіх пераломах, і гэта неабходна ўлічваць. Перад увядзеннем цэменту трэба старанна выключыць уцечку внутрісуставные цэменту шляхам увядзення кантраснага рэчывы. У сувязі з высокай рызыкай унутрысустаўныя ўцечкі цэменту пры пераломах галоўкі плечавы косткі мы не рэкамендуем нарошчванне наканечніка цэментавым шрубай пры гэтым пераломе.
Час публікацыі: 6 жніўня 2024 г
