Пасля пералому косць і навакольныя тканіны пашкоджваюцца, і існуюць розныя прынцыпы і метады лячэння ў залежнасці ад ступені траўмы. Перад лячэннем усіх пераломаў важна вызначыць ступень траўмы.
Пашкоджанні мяккіх тканін
I. Класіфікацыя
Закрытыя пераломы
Пашкоджанні мяккіх тканін класіфікуюцца ад лёгкіх да цяжкіх, звычайна з выкарыстаннем метаду Чэрнэ (мал. 1)
Траўма 0 ступені: нязначнае пашкоджанне мяккіх тканін
Траўма 1 ступені: павярхоўны сціранне або ўдар мяккіх тканін, якія пакрываюць месца пералому
Траўма 2 ступені: значны сіняк цягліц або сіняк забруджанай скуры, або абодва
Траўма 3 ступені: цяжкая траўма мяккіх тканін з моцным зрушэннем, раздушваннем, сіндромам кампартмента або пашкоджаннем сасудаў
Малюнак 1: Класіфікацыя Чэрне
Адкрыты пералом
Паколькі пералом мае сувязь з знешнім светам, ступень пашкоджання мяккіх тканін звязана з колькасцю энергіі, якую адчувае канечнасць падчас траўмы, і звычайна выкарыстоўваецца класіфікацыя Гусціла (малюнак 2).
Малюнак 2: Класіфікацыя Густыла
Тып I: даўжыня чыстай раны < 1 см, невялікае пашкоджанне цягліц, без бачных пашкоджанняў перыосту. Тып II: даўжыня раны > 1 см, без бачных пашкоджанняў мяккіх тканін, утварэння лоскута або адрыўной траўмы.
Тып III: раны паражаюць скуру, мышцы, надкосніцу і косці, з больш шырокімі траўмамі, у тым ліку спецыяльныя тыпы агнястрэльных раненняў і сельскагаспадарчыя траўмы.
Тып IIIa: шырокае распаўсюджанне забруджвання і/або наяўнасць глыбокіх паражэнняў мяккіх тканін, мяккія тканіны з адэкватным пакрыццём костак і нейравасудзістых структур
Тып IIIb: пры значным пашкоджанні мяккіх тканін, падчас лячэння неабходныя ратацыйныя або свабодныя мышачныя метастазы для дасягнення пакрыцця.
Тып IIIc: адкрытыя пераломы з пашкоджаннем сасудаў, якія патрабуюць ручнога аднаўлення. Класіфікацыя Гусціла мае тэндэнцыю да пагаршэння стану з цягам часу, са зменамі ступені траўмы, якія назіраюцца падчас аднаўлення.
II. Лячэнне траўмаў
Гаенне ран патрабуе аксігенацыі, актывацыі клетачных механізмаў, ачышчэння ран ад забруджанай і некратычнай тканкі. Існуюць чатыры асноўныя стадыі гаення: каагуляцыя (хвіліны); запаленчая фаза (гадзіны); стадыя грануляцыйнай тканкі (лічаць дні); перыяд утварэння рубцовай тканкі (тыдні).
Стадыя лячэння
Вострая фаза:прамыванне раны, ачыстка раны, рэканструкцыя косткі і аднаўленне дыяпазону рухаў
(1) Ацаніць ступень пашкоджання мяккіх тканін і звязанага з ім нейравасудзістага пашкоджання
(2) Выкарыстоўвайце вялікую колькасць ізатанічнае вадкасці для пульсацыйнага арашэння ў аперацыйнай, каб выдаліць некратычную тканіну і іншародныя целы.
(3) Апрацоўка раны праводзіцца кожныя 24~48 гадзін для выдалення ўсіх іншародных цел і некратычных тканак, пакуль рану нельга будзе закрыць або цалкам пакрыць. (4) Адкрытую рану адпаведна пашыраюць, глыбокія тканкі цалкам агаляюць, пасля чаго праводзяцца эфектыўная ацэнка стану і апрацоўка раны.
(5) Свабодны канец пералому ўцягваецца ў рану; выдаляецца невялікая дэактываваная карыка для даследавання і ачысткі паражніны касцявога мозгу.
Рэканструкцыя:лячэнне наступстваў траўмы (запаволенае зрастанне, незарастанне, дэфармацыя, інфекцыя)
Выздараўленне:Псіхалагічная, сацыяльная і прафесійная рэгрэсія пацыента
Тып закрыцця раны і пакрыцця
Ранняе закрыццё або пакрыццё раны (3~5 дзён) можа дасягнуць здавальняючых вынікаў лячэння: (1) першаснае закрыццё
(2) затрымка закрыцця
(3) другаснае закрыццё
(4) трансплантацыя лоскута сярэдняй таўшчыні
(5) адвольны лоскут (сумежны лічбавы лоскут)
(6) лоскут на сасудзістай ножцы (лоскут ікроножнай мышцы)
(7) свабодны лоскут (мал. 3)
Малюнак 3: Часткова прадастаўляюцца віды бясплатных трансплантацый
Пашкоджанне костак
I. Кірунак лініі разлому
Папярочны: Схема нагрузкі папярочнага пералому, выкліканага расцяжэннем
коса: рэжым нагрузкі ціскам з-за дыяганальнай расколіны
Спіраль: Схема нагрузкі пры круцільным пераломе з-за спіральнага пералому
II. Пераломы
Класіфікацыя па пераломах, тыпах пераломаў і г.д. (мал. 4)
Аскепкавыя пераломы — гэта пераломы з 3 ці больш жывымі фрагментамі костак, якія звычайна ўзнікаюць у выніку высокаэнергетычнай траўмы.
Паталагічны пералом — пералом лініі пералому, які ўзнікае ў зоне пашкоджання косткі з-за папярэдняга захворвання, у тым ліку: першаснай пухліны косткі, метастазаў у костках, астэапарозу, метабалічных захворванняў костак і г.д.
Няпоўныя пераломы не разбураюцца на асобныя кавалкі косткі
Сегментарныя пераломы з дыстальнымі, сярэднімі і праксімальнымі фрагментамі пералому. Сярэдні сегмент парушаецца кровазабеспячэннем, звычайна ў выніку высокаэнергетычнай траўмы, з адрывам мяккіх тканін ад косткі, што выклікае праблемы з гаеннем косткі.
Пераломы з дэфектамі костак, адкрытыя пераломы з фрагментамі костак або пераломы, неактыўныя пры траўме, якія патрабуюць ліквідацыі, або цяжкія аскепкавыя пераломы, якія прыводзяць да дэфектаў костак.
Пераломы з фрагментамі косткі тыпу «матылёк» падобныя да сегментарных пераломаў тым, што яны не закранаюць увесь папярочны сячэнне косткі і звычайна з'яўляюцца вынікам згінальнай сілы.
Стрэсавы пералом выклікаецца паўторнымі нагрузкамі і часта ўзнікае ў пяточнай і большеберцовой костках.
Авульсійныя пераломы выклікаюць пералом кропкі прымацавання косткі пры расцяжэнні сухажылля або звязкі.
Кампрэсійныя пераломы - гэта пераломы, пры якіх фрагменты косткі сціскаюцца, звычайна пад уздзеяннем восевых нагрузак.
Малюнак 4: Класіфікацыя пераломаў
III. Фактары, якія ўплываюць на гаенне пераломаў
Біялагічныя фактары: узрост, метабалічнае захворванне костак, асноўнае захворванне, функцыянальны ўзровень, стан харчавання, неўралагічная функцыя, пашкоджанне сасудаў, гармоны, фактары росту, стан здароўя мяккай тканіннай капсулы, ступень стэрыльнасці (адкрыты пералом), курэнне, лекі, лакальная паталогія, узровень траўматычнай энергіі, тып косткі, ступень дэфекту косткі, механічныя фактары, ступень прымацавання мяккіх тканін да косткі, стабільнасць, анатамічная структура, узровень траўматычнай энергіі, ступень дэфекту косткі.
IV. Спосабы лячэння
Нехірургічнае лячэнне паказана пацыентам з нізкаэнергетычнымі траўмамі або тым, хто неаперабельны з-за сістэмных або мясцовых фактараў.
Звядзенне: выцяжэнне па доўгай восі канечнасці, раз'яднанне пералому.
Зноў фіксацыя бандажамі на абодвух канцах пералому: фіксацыя рэпанаванай косткі з дапамогай знешняй фіксацыі, у тым ліку метаду трохкропкавай фіксацыі.
Тэхніка фіксацыі трубчастай косткі з бесперапыннай кампрэсіяй, выцяжэнне: спосаб рэпазіцыі, у тым ліку выцяжэнне скуры, выцяжэнне косткі.
Хірургічнае лячэнне
(1) Знешняя фіксацыя падыходзіць для адкрытых пераломаў, закрытых пераломаў з цяжкай траўмай мяккіх тканін і пераломаў, якія суправаджаюцца інфекцыяй (мал. 5)
Малюнак 5: Працэдура знешняй фіксацыі
(2) Унутраная фіксацыя ўжываецца і пры іншых тыпах пераломаў і адпавядае прынцыпу AO (табліца 1)
Табліца 1: Эвалюцыя AO ў лячэнні пераломаў
Міжпераломныя фрагменты патрабуюць кампрэсійнай фіксацыі, у тым ліку статычнай кампрэсіі (кампрэсійныя шрубы), дынамічнай кампрэсіі (нефіксуючыя ўнутрыкасцёвыя штыфты), шынавання (слізгаценне паміж унутраным аб'ектам і косткай) і мастовай фіксацыі (унутраны матэрыял, які перакрывае раздробненую вобласць).
(4) Ускоснае скарачэнне:
Тэхналогія цягі ўжываецца ў зоне раздробленага пералому для рэпазіцыі фрагмента шляхам нацяжэння мяккіх тканін, а сіла цягі ствараецца з дапамогай прылады для цягі сцегнавой косткі, знешняга фіксатара, прылады для нацяжэння ата-анатамічнага сустава або раз'ёма пласцінкі.
V. Стадыя лячэння
Згодна з біяхімічным працэсам гаення пералому, ён падзяляецца на чатыры этапы (табліца 2). У той жа час, у спалучэнні з біяхімічным працэсам, лячэнне пералому падзяляецца на тры этапы, што спрыяе завяршэнню біяхімічнага працэсу і гаенню пералому (мал. 6).
Табліца 2: Падарожны працэс гаення пералому
Малюнак 6: Схема гаення пераломаў у мышэй
Запаленчая фаза
Кровазліццё з месца пералому і навакольных мяккіх тканін утварае гематому, на пашкоджаным канцы ўтвараецца фібраваскулярная тканіна, і пачынаюць праліфераваць остеабласты і фібрабласты.
Час прастою
Першапачатковая рэакцыя калюса адбываецца на працягу 2 тыдняў, з утварэннем храстковага шкілета, а затым утварэннем калюса шляхам эндахандральнай акасцянення, і ўсе спецыфічныя формы гаення пералому звязаны з метадам лячэння.
Рэканструкцыя
Падчас працэсу аднаўлення ўтвораная плеценая косць замяняецца пласціністай косцю, а касцяная поласць рэканалізуецца, каб адзначыць завяршэнне аднаўлення пералому.
Ускладненне
Запаволенае зрошчванне ў асноўным праяўляецца тым, што пералом не зрастаецца ў чаканыя тэрміны, але ўсё яшчэ мае пэўную біялагічную актыўнасць, і прычыны запаволенага зрошчвання розныя і звязаныя з фактарамі, якія ўплываюць на гаенне пералому.
Незрастанне праяўляецца ў выглядзе пералому без прыкмет клінічнага або радыялагічнага гаення, і асноўнымі праявамі з'яўляюцца:
(1) Атрафічнае незарастанне з-за адсутнасці васкулярызацыі і адсутнасці біялагічнай здольнасці да гаення, звычайна праяўляецца як стэноз зламанага канца косткі і адсутнасць крывяносных сасудаў, і працэс лячэння патрабуе стымуляцыі мясцовай біялагічнай актыўнасці (рэзекцыя касцявога трансплантата або костнай кары і транспарціроўка косткі).
(2) Гіпертрафічнае незарастанне пералому мае пераходную васкулярызацыю і біялагічную здольнасць, але яму не хапае механічнай стабільнасці, што звычайна праяўляецца ў выглядзе празмернага разрастання зламанага канца пералому, і лячэнне патрабуе павышэння механічнай стабільнасці (касцявая пласціна і шрубавая фіксацыя).
(3) Дыстрафічнае незарастанне мае дастатковую колькасць кровазабеспячэння, але амаль не ўтвараецца калюс, і рэпазіцыя пералому павінна быць выканана паўторна з-за недастатковага зрушэння і рэпазіцыі зламанага канца пералому.
(4) Пры інфекцыйным незарастанні пералому з хранічнай інфекцыяй лячэнне павінна спачатку ліквідаваць ачаг інфекцыі, а затым спрыяць гаенню пералому. Інфекцыя костак, астэаміэліт, - гэта захворванне костак і інфекцыя костак, якое можа быць прамым інфікаваннем адкрытых ран або патагеннай інфекцыяй праз кроў, і перад лячэннем неабходна вызначыць інфікаваныя мікраарганізмы і патагены.
Складаны рэгіянальны болевы сіндром характарызуецца болем, гіперстэзіяй, алергіяй канечнасцяў, парушэннем мясцовага крывацёку, потаадлучэннем і ацёкам, у тым ліку парушэннямі вегетатыўнай нервовай сістэмы. Звычайна ён узнікае пасля траўмы і хірургічнага ўмяшання, выяўляецца і лечыцца рана, пры неабходнасці з дапамогай блакады сімпатычнай нервовай сістэмы.
• Гетэратапічная акасцяненне (ГА) распаўсюджана пасля траўмы або хірургічнага ўмяшання і часцей сустракаецца ў локцевым суставе, сцягне і сцягне, а пероральныя бісфасфанаты могуць інгібіраваць мінералізацыю костак пасля пачатку сімптаматыкі.
• Ціск у перыяфізарным аддзеле павялічваецца да пэўнага ўзроўню, парушаючы ўнутраную перфузію.
• Нейраваскулярныя пашкоджанні маюць розныя прычыны нейраваскулярных пашкоджанняў з-за розных анатамічных лакалізацый.
• Аваскулярны некроз узнікае ў зонах недастатковага кровазабеспячэння, у прыватнасці, у месцах пашкоджання і анатамічнага размяшчэння і г.д., і ўзнікаюць незваротныя пашкоджанні.
Час публікацыі: 31 снежня 2024 г.
