У цяперашні час пераломы дыстальнага аддзела прамянёвай косткі лечацца рознымі спосабамі, такімі як гіпсавая фіксацыя, унутраная фіксацыя з разрэзам і рэпазіцыяй, знешняя фіксацыя кранштэйнамі і г.д. Сярод іх фіксацыя далоневай пласцінай можа дасягнуць больш здавальняючых вынікаў, але ў некаторых літаратурных даных паведамляецца, што частата ўскладненняў пры ёй дасягае 16%. Аднак, калі пласціна правільна падабрана, частата ўскладненняў можа быць эфектыўна зніжана. Прадстаўлены кароткі агляд тыпаў, паказанняў і хірургічных методык накладання далоневай пласціны пры пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косткі.
I. Тыпы пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі
Існуе некалькі сістэм класіфікацыі пераломаў, у тым ліку класіфікацыя Мюлера (АО), заснаваная на анатоміі, і класіфікацыя Фемандеза (Фемандеза), заснаваная на механізме траўмы. Сярод іх эпанімічная класіфікацыя спалучае перавагі папярэдніх класіфікацый, ахоплівае чатыры асноўныя тыпы пераломаў і ўключае чатырохчасткавыя пераломы Малеона і пераломы Чафера, якія могуць быць добрым кіраўніцтвам для клінічнай працы.
1. Класіфікацыя па Мюлеру AO - частковыя ўнутрысустаўныя пераломы
Класіфікацыя AO добра падыходзіць для пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі і падзяляе іх на тры асноўныя тыпы: пазасустаўныя пераломы тыпу А, частковыя ўнутрысустаўныя пераломы тыпу В і поўныя пераломы сустава тыпу С. Кожны тып далей падзяляецца на розныя камбінацыі падгруп у залежнасці ад цяжкасці і складанасці пералому.
Тып А: пазасустаўны пералом
А1, пералом локцевай косткі сцягна, прамянёвая костка як траўма (А1.1, пералом ствала локцевай косткі; А1.2 просты пералом дыяфіза локцевай косткі; А1.3, аскепкавы пералом дыяфіза локцевай косткі).
А2, Пералом прамянёвай косткі, просты, з устаўкай (А2.1, прамянёвая костка без нахілу; А2.2, тыльны нахіл прамянёвай косткі, г.зн. пералом Путо-Каля; А2.3, далоневы нахіл прамянёвай косткі, г.зн. пералом Гойрана-Сміта).
А3, Пералом прамянёвай косткі, асколачны (А3.1, восевае скарачэнне прамянёвай косткі; А3.2 клінападобны фрагмент прамянёвай косткі; А3.3, асколачны пералом прамянёвай косткі).
Тып B: частковы сустаўны пералом
B1, пералом прамянёвай косткі, сагітальная плоскасць (B1.1, латэральны просты тып; B1.2, латэральны раздроблены тып; B1.3, медыяльны тып).
B2, Пералом тыльнага краю прамянёвай косткі, г.зн. пералом Бартана (B2.1, просты тып; B2.2, камбінаваны латэральны сагітальны пералом; B2.3, камбінаваны тыльны вывіх запясця).
B3, Пералом пястнага краю прамянёвай косткі, г.зн. пералом па тыпу Бартана або пералом II тыпу Гойранда-Сміта (B3.1, простае правіла сцегнавой косткі, малы фрагмент; B3.2, просты пералом, вялікі фрагмент; B3.3, аскепкавы пералом).
Тып C: поўны сустаўны пералом
C1, пералом радыяльнай косці з простым тыпам як сустаўнай, так і метафізарнай паверхняў (C1.1, пералом задняга медыяльнага сустаўнага аддзела; C1.2, сагітальны пералом сустаўнай паверхні; C1.3, пералом венечнай паверхні сустаўнай паверхні).
C2, пералом прамянёвай косткі, простая сустаўная фасетка, раздроблены метафіз (C2.1, сагітальны пералом сустаўнай фасеткі; C2.2, пералом венечнай фасеткі сустаўнай фасеткі; C2.3, сустаўны пералом, які распаўсюджваецца на сцябло прамянёвай косткі).
C3, пералом прамянёвай косці, асколачны (C3.1, просты пералом метафіза; C3.2, асколачны пералом метафіза; C3.3, сустаўны пералом, які распаўсюджваецца на сцябло прамянёвай косці).
2. Класіфікацыя пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі.
Па механізме траўмы класіфікацыю Фемандеза можна падзяліць на 5 тыпаў:.
Пераломы тыпу I — гэта пазасустаўныя метафізарныя асколкавыя пераломы, такія як пераломы Колеса (тыльны кут згібу) або пераломы Сміта (кутуацыя пястных костак). Карыкальны пласт адной косткі ламаецца пад нацяжэннем, а кантралатеральны карыкальны пласт раздробліваецца і ўгразняецца.
Пералом
Пераломы III тыпу — гэта ўнутрысустаўныя пераломы, выкліканыя напружаннем зруху. Да гэтых пераломаў адносяцца пераломы далоневага Бартана, пераломы тыльнага Бартана і пераломы прамянёвага сцябла.
Напружанне зруху
Пераломы III тыпу — гэта ўнутрысустаўныя пераломы і метафізарныя ўстаўленні, выкліканыя кампрэсійнымі пашкоджаннямі, у тым ліку складаныя сустаўныя пераломы і пераломы прамянёвага пілона.
Устаўка
Пералом IV тыпу — гэта адрыўны пералом звязкавага прымацавання, які ўзнікае пры пераломе-вывіху прамянёва-запясцевага сустава.
Адрыўны пералом I тыпу вывіху
Пералом V тыпу ўзнікае ў выніку хуткаснай траўмы, выкліканай множнымі знешнімі сіламі і шырокімі пашкоджаннямі. (Змяшаны I, II, IIII, IV тып)
3. Эпанімічны тыпізацыя
II. Лячэнне пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі з дапамогай далоневых пласцін
Паказанні.
Пры пазасустаўных пераломах пасля няўдалай закрытай рэпазіцыі пры наступных станах.
Вугал нахілу спіны больш за 20°
Спінная кампрэсія больш за 5 мм
Скарачэнне дыстальнага радыуса больш за 3 мм
Зрушэнне блока дыстальнага пералому больш за 2 мм
Пры ўнутрысустаўных пераломах са зрушэннем больш за 2 мм
Большасць навукоўцаў не рэкамендуюць выкарыстоўваць пястныя пласціны пры высокаэнергетычных траўмах, такіх як цяжкія ўнутрысустаўныя асколкавыя пераломы або значная страта касцяной масы, паколькі гэтыя дыстальныя фрагменты пераломаў схільныя да аваскулярнага некрозу і іх цяжка анатамічна рэпазіцыянаваць.
У пацыентаў з некалькімі пераломамі фрагментаў і значным зрушэннем з цяжкім астэапарозам метакарпальная пласцінка неэфектыўная. Субхандральная падтрымка дыстальных пераломаў можа быць праблематычнай, напрыклад, пранікненне шруб у сустаўную поласць.
Хірургічная тэхніка
Большасць хірургаў выкарыстоўваюць падобны падыход і тэхніку для фіксацыі пераломаў дыстальнага аддзела прамянёвай косткі з дапамогай далоневай пласціны. Аднак, каб эфектыўна пазбегнуць пасляаперацыйных ускладненняў, патрабуецца добрая хірургічная тэхніка, напрыклад, рэпазіцыю можна дасягнуць, вызваліўшы блок пералому ад убудаванай кампрэсіі і аднавіўшы бесперапыннасць кортыкальнай косткі. Можа выкарыстоўвацца часовая фіксацыя з дапамогай 2-3 штыфтоў Кіршнера і г.д.
(I) Перадперацыйная рэпазіцыя і пастава
1. Пад рэнтгенаскапіяй выконваецца выцягванне ў напрамку прамянёвага дыяфіза, прычым вялікім пальцам націскаецца праксімальны блок пералому ўніз з далоневага боку, а іншымі пальцамі падымаецца дыстальны блок уверх пад вуглом з тыльнага боку.
2. Палажэнне лежачы на спіне, з пашкоджанай канечнасцю на ручным стале пад флюараскапіяй.
(II) Пункты доступу.
Што да тыпу выкарыстоўванага доступу, рэкамендуецца пашыраны далоневы доступ з выкарыстаннем PCR (прамянёвага згінальніка запясця).
Дыстальны канец разрэзу скуры пачынаецца ў скурнай зморшчыне запясця, і яго даўжыня можа быць вызначана ў залежнасці ад тыпу пералому.
Сухажылле прамянёвага згінальніка запясця і яго сухажыльная абалонка разразаюцца дыстальна ад костак запясця і праксімальней як мага бліжэй да праксімальнага боку.
Падцягванне сухажылля прамянёвага згінальніка запясця ў локцевы бок абараняе сярэдні нерв і комплекс сухажылляў згінальніка.
Паронавая прастора агаляецца, і пярэдняя мышца-рататар задняга прамежку размешчана паміж доўгім згінальнікам пальцаў (локцевы бок) і прамянёвай артэрыяй (прамянёвы бок).
Зрабіце разрэз прамянёвай часткі пярэдняй мышцы-рататара задняга прамяня, звярнуўшы ўвагу на тое, што частка павінна заставацца прымацаванай да прамянёвай косткі для наступнай рэканструкцыі.
Адцягванне пярэдняй мышцы-рататара задняга прамяня ў бок локцевага сустава дазваляе больш належным чынам агаліць локцевы рог з далоневага боку прамянёвай косткі.
Далонны доступ дазваляе адкрыць дыстальны аддзел прамянёвай косткі і эфектыўна адкрыць локцевы вугал.
Пры складаных тыпах пераломаў рэкамендуецца вызваліць дыстальны фіксатар плечапрамянёвай мышцы, што можа нейтралізаваць яго нацяжэнне на прамянёвы бугорак, пасля чаго можна разрэзаць далоневую абалонку першага тыльнага аддзела, што дазваляе агаліць дыстальны блок пералому прамянёвай мышцы і прамянёвы бугорак, павярнуць прамянёвую костку Yu ўнутр, каб аддзяліць яе ад месца пералому, а затым вярнуць унутрысустаўны блок пералому з дапамогай штыфта Кіршнера. Пры складаных унутрысустаўных пераломах можна выкарыстоўваць артраскапію, якая дапаможа ў рэпазіцыі, ацэнцы і дакладнай карэкціроўцы блока пералому.
(III) Метады рэдукцыі.
1. Выкарыстоўвайце касцяную лопатку як рычаг для скіду
2. Памочнік адцягвае паказальны і сярэдні пальцы пацыента, якія будзе адносна лёгка вярнуць у парадак.
3. Выкруціце штыфт Кіршнера з прамянёвага бугра для часовай фіксацыі.
Пасля завяршэння рэпазіцыі звычайна ўсталёўваецца далоневая пласціна, якая павінна знаходзіцца непасрэдна каля вадазбору, пакрываць локцевы бугор і знаходзіцца праксімальней сярэдзіны прамянёвага сцябла. Калі гэтыя ўмовы не выкананы, калі пласціна не падыходзіць па памеры або калі рэпазіцыя нездавальняючая, працэдура ўсё роўна не ідэальная.
Шматлікія ўскладненні цесна звязаны з становішчам пласціны. Калі пласціна размешчана занадта далёка да прамянёвага боку, верагодныя ўскладненні, звязаныя з згінальнікам бурсіта; калі пласціна размешчана занадта блізка да лініі водападзелу, пад пагрозай можа апынуцца глыбокі згінальнік пальца. Дэфармацыя пералому са зрушэннем у бок далоняў можа лёгка прывесці да выступання пласціны ў бок далоняў і непасрэднага кантакту з сухажыллем згінальніка, што ў канчатковым выніку прывядзе да тэндыніту або нават разрыву.
Пацыентам з астэапарозам рэкамендуецца размяшчаць пласціну як мага бліжэй да лініі водападзелу, але не папярок яе. Субхандральная фіксацыя можа быць дасягнута з дапамогай штыфтоў Кіршнера, размешчаных бліжэй за ўсё да локцевай косткі, а штыфты Кіршнера і фіксуючыя шрубы, размешчаныя побач, эфектыўныя для прадухілення паўторнага зрушэння пералому.
Пасля правільнага размяшчэння пласціны праксімальны канец фіксуецца адным шрубай, а дыстальны канец пласціны часова фіксуецца штыфтамі Кіршнера ў самым ульнарным адтуліне. Для вызначэння рэпазіцыі пералому і становішча ўнутранай фіксацыі былі зроблены інтрааперацыйныя флюараскапічныя артапантамаграмы, бакавыя праекцыі і бакавыя здымкі з уздымам запясця на 30°.
Калі пласціна размешчана здавальняюча, але штыфт Кіршнера знаходзіцца ўнутры сустаўнага месца, гэта прывядзе да недастатковага аднаўлення нахілу далоні, што можна вырашыць шляхам перамяшчэння пласціны з выкарыстаннем «тэхнікі фіксацыі дыстальнага пералому» (мал. 2, б).
Малюнак 2.
а, два штыфты Кіршнера для часовай фіксацыі, звярніце ўвагу, што пястная косць і сустаўныя паверхні ў гэтым месцы недастаткова адноўлены;
b, Адзін штыфт Кіршнера для часовай фіксацыі пласцінай, звярніце ўвагу, што дыстальная частка прамянёвай косці фіксуецца ў гэтым пункце (тэхніка фіксацыі дыстальнага блока пералому), а праксімальная частка пласціны падцягваецца да сцябла прамянёвай косці, каб аднавіць вугал нахілу далоні.
C, Артраскапічная даводка сустаўных паверхняў, усталяванне дыстальных фіксуючых шруб/штыфтоў і канчатковая ўстаноўка і фіксацыя праксімальнага аддзела прамянёвай косці.
У выпадку сумежных пераломаў тыльнага і локцевага суставаў (пералом локцевага/тыльнага суставаў), якія немагчыма належным чынам управіць пры зашыванні, можна выкарыстоўваць наступныя тры метады.
Праксімальны аддзел прамянёвай косці паварочваецца кпереді ад месца пералому, і блок пералому паўмесячнай ямкі прасоўваецца да запясцевай косткі праз падаўжальны доступ з дапамогай ПЛР; невялікі разрэз робіцца дорсальна да 4-га і 5-га адсекаў, каб агаліць блок пералому, і ён фіксуецца шрубамі ў самым локцевым адтуліне пласціны. Закрытая перкутанная або малаінвазіўная фіксацыя выконвалася з артраскапічнай дапамогай.
Пасля здавальняючай рэпазіцыі і правільнага размяшчэння пласціны канчатковая фіксацыя спрашчаецца, і анатамічная рэпазіцыя можа быць дасягнута, калі штыфт праксімальнага локцевага ядра размешчаны правільна і ў сустаўнай поласці няма шруб (малюнак 2).
(iv) Вопыт выбару шруб.
Даўжыню шруб можа быць цяжка дакладна вымераць з-за моцнага здушвання тыльнай кортыкальнай косткі. Занадта доўгія шрубы могуць прывесці да ўзрушэння сухажылляў, а занадта кароткія — да фіксацыі блока тыльнага пералому. Па гэтай прычыне аўтары рэкамендуюць выкарыстоўваць разьбовыя фіксуючыя шрубы і мультывосевыя фіксуючыя шрубы ў прамянёвым бугры і большай частцы локцевага адтуліны, а ў астатніх пазіцыях — фіксуючыя шрубы з лёгкім стрыжнем. Выкарыстанне тупой галоўкі дазваляе пазбегнуць узрушэння сухажылля, нават калі яно нарэзана тыльна. Для праксімальнай фіксацыі блакавальнай пласцінай можна выкарыстоўваць два блакавальныя шрубы + адзін агульны шруба (размешчаны праз эліпс).
Доктар Кіёхіта з Францыі прадставіў свой вопыт выкарыстання малаінвазіўных далоневых фіксуючых пласцін пры пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, дзе хірургічны разрэз быў скарочаны да экстрэмальных 1 см, што супярэчыць здароваму тлумачэнню. Гэты метад у першую чаргу паказаны пры адносна стабільных пераломах дыстальнага аддзела прамянёвай косткі, а яго хірургічныя паказанні - пры пазасустаўных пераломах фракцый АО тыпаў А2 і А3 і ўнутрысустаўных пераломах тыпаў С1 і С2, але ён не падыходзіць для пераломаў С1 і С2 у спалучэнні з унутрысустаўным калапсам касцяной масы. Метад таксама не падыходзіць для пераломаў тыпу В. Аўтары таксама адзначаюць, што калі добрай рэпазіцыі і фіксацыі з дапамогай гэтага метаду немагчыма дасягнуць, неабходна перайсці да традыцыйнага метаду разрэзу і не прытрымлівацца малаінвазіўнага малога разрэзу.
Час публікацыі: 26 чэрвеня 2024 г.
